1、1四子王旗人民医院 ICU 感染风险因素评估表 环境：空气消毒：通风：2 次/日 1 次/ 日 无 紫外线： 2 次/日 1 次/日 无空气净化消毒机过滤网清洗次数：1 次/3 月 1 次/ 半年 1 次/1 年物表：500mg/L 含氯消毒剂擦拭：1 次/ 各班 2 次/每日 1 次/每日工作人员：限制人员进出：是 否 更换衣服： 是 否穿脱隔离衣： 是 否 手卫生制度落实： 好 一般 差无菌技术操作：规范 欠缺 呼吸机相关肺炎感染危险评估：患者体位： 平卧位 床头抬高 30 度气管插管适应症：有 无 气管切开适应症：有 无 经口插管： 是 否 气囊压力：20cm H 2O 20cm H 2
2、O 以上呼吸机管路更换频率： 1-2 次/周 1 次/ 周 冷凝水及时倾倒： 是 否 湿化瓶每日更换： 是 否 吸痰前后进行手卫生： 是 否 血管导管相关感染危险评估：插管部位铺大无菌单： 是 否 器械及敷料灭菌：是 否穿刺部位：锁骨下静脉 股静脉导管：抗菌定植导管 普通导管 透明贴膜更换时间：7 天 大于 7 天 应急置管 48 小时更换：是 否导尿管相关泌尿系感染危险评估：适应症：有 无 会阴消毒方法：正确 错误集尿袋高度：高于膀胱水平 低于膀胱水平引流系统密闭性 ：好 差 会阴护理：无 1 次/日 2 次/ 日尿管及尿袋更换时间：1 次/1 周 1 次/2 周评估日期： 评估人 ： 科室
3、负责人：2四子王旗人民医院 ICU 感染风险因素评估总结存在问题：整改措施：科室负责人： 评估总结时间：3四子王旗人民医院手术室医院感染危险因素评估区域划分： 规范 欠规范 更衣流程：规范 欠规范 更衣流程：规范 欠规范 人员外出更衣： 是 否手术室环境因素空气： 门户过多开启 是 否 人员走动频繁： 是 否 连台手术之间消毒： 是 否物表擦拭： 1 次/每日 2 次/ 日 污染后及时处理： 是 否 术前处置备皮方式： 清洁 刮毛 开放性伤口： 是 否外科洗手 洗手时间： 5 分钟 5 分钟手刷、擦手巾高压灭菌：是 否 外科手消毒剂：合格 不合格术前住院时间：5 天 5 天 手术时间：3h 例
4、数 例术前用药：2h用药时间0.5h 例术区皮肤消毒情况消毒范围：规范 欠规范 皮肤消毒剂：合格 不合格无菌技术操作规范穿手术衣、戴手套：是 否 术野清洁干燥： 是 否污染标本分开放置：是 否 手套破损及时更换： 是 否器械清洗流程：规范 欠规范 器械灭菌：合格 不合格内镜消毒： 规范 欠规范 包布清洗：1 次/周 /1 次月外来器械清洗灭菌流程：规范 欠规范评估日期： 评估者： 科室负责人：4四子王旗人民医院手术室医院感染危险因素评估总结存在问题：整改措施：科室负责人： 评估总结时间：5四子王旗人民医院环境安全与医院感染风险评估表评估区域：评估内容 巡查日期 巡查结果 跟进结果( 含被反馈的
5、当事人 /部门主管)1.环境设施1.1 地板 有无裂缝? 有无污物? 有无污渍? 有无湿滑?有 无有 无有 无有 无1.2 墙壁 有无裂缝? 有无积灰？ 有无污渍？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无有 无有 无有 无1.3 天花 有无裂缝? 有无积灰？ 有无污渍？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无有 无有 无有 无1.4 风口 有无积灰？ 有无污渍？ 有无蜘蛛网、死昆虫？ 有无滴水？有 无有 无有 无有 无1.5 灯罩 有无污渍？ 有无积灰？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无有 无有 无1.6 物体表面 有无污渍？ 有无积灰？有 无有 无1.7 高挂管道、电视机 有无污渍？ 有无积灰？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有
6、无有 无有 无1.8 电梯 有无污渍？ 有 无6 有无积灰？ 有无异味？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无有 无有 无2.生活垃圾/医疗废物及锐器处置 处置是否按要求?储存容量是否75%(容量75% 时,是否 24h 内清运)? 锐器盒是否重复使用? 锐器盒是否在专业的危险物品处理点处理?是 否是 否是 否是 否3.洗手间-洗手盆、喷淋、厕所 防水玻璃胶条有无发霉？ 有无积灰？ 有无异味？ 有无污渍？有 无有 无有 无有 无4.卫生洁具 有无专室专用并标记？ 抹布、拖把及其他用品有无悬挂并有间隙？ 放置是否遵循上洁下污原则？ 洁具有无按清洁程序的洁净度来分开使用？有 无有 无有 无有 无5.个人防护
7、设施5.1 洗手 洗手指征是否熟悉？（在给病人之间进行治疗或服务时是否洗手） 洗手是否按“六步法”进行？ 干手是否规范？5.2 是否知道戴手套的双向防护用适用范围？5.3 是否知道口罩的正确使用？5.4 是否知道护目镜/防护面罩适用范围及消毒方法？是 否是 否是 否是 否是 否是 否75.5 是否知道隔离衣的适用范围和穿脱方法？5.6 是否共用防护面具？是 否是 否6.被服（含病人和医务人员） 病床被服是否干净？ 脏被服是否在规定地点清点？ 脏被服是否存放在规定的容器内？ 脏被服是否露出容器外和堆放在容器外或堆在地上？ 特殊感染被服是否标记？脏被服是否分类？洗衣是否分类、分机、分锅清洗被服？清洁被服是否分区、分类存放？是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否8四子王旗人民医院环境安全与医院感染风险评估总结存在问题：整改措施：科室负责人： 评估总结时间：
