1、 无 痛 人 流 手 术 知 情 同 意 书孕 妇 姓 名 : 性 别 : 年龄: 岁 门 诊 号 ； 于 年 月 日 在我 院 就 诊 ， 末 次 月 经 : 年 月 日 。 初 步 诊 断 为 ： 。本 人 要 求 （ 或 选 择 ） 在 你 院 做 无 痛 人 工 流 产 （全 麻 下 ） 手 术 终 止 妊 娠 。 医 生 已 向 我 们 详 细 说 明 了 有关 手 术 的 各 种 问 题 ， 如 无 痛 人 工 流 产 的 危 险 性 ， 无 痛 人 工 流 产 可 能 发 生 的 问 题 等 。一 、 有 关 此 手 术 中 及 手 术 后 可 能 发 生 的 问 题 如 下 ，
2、 包 括 （ 但 不 限 于 ） ：1、 麻 醉 异 外 ， 如 麻 药 过 敏 、 心 、 脑 系 统 意 外 等 （ 麻 醉 医 师 祥 细 交 待 ）；2、人 工 流 产 综 合 征 反 应 ；3、 空 吸 、 漏 吸 或 宫 腔 组 织 残 留 ， 必 要 时 可 能 二 次 清 宫 ， 有 子 宫 穿 孔 子 的 可 能 ；4、 子 宫 穿 孔 ， 必 要 时 需 剖 腹 探 查5、 术 中 、 术 后 出 血 ；6、 偶 有 羊 水 栓 塞 发 生 ；7、 术 后 可 能 偶 发 宫 腔 粘 连 、 月 经 紊 乱 、 继 发 闭 经 、 继 发 不 孕 等 情 况 ；8、 术 后
3、 盆 腔 感 染 ；9、 术 中 由 于 麻 醉 的 作 用 ， 患 者 有 不 同 程 度 的 头 昏 、 心 慌 ， 少 数 患 者 有 各 种 幻 觉 发 生 ；10、其 他 不 可 预 见 情 况 。二、手 术 前 后 的 注 意 事 项 ： 、 手 术 前 后 应 按 照 医 生 的 要 求 完 善 各 项 检 查 及 其 它 相 关 术 前 准 备 ； 、 手 术 应 在 检 查 无 阴 道 炎 或 其 它 急 性 炎 症 ， 无 各 种 急 性 病 或 急 性 传 染 病 ， 当 日 两 次 体 温 37.5。C 时 方 可 进 行 ； 、 术 后 休 息 半 月 ； 、 术 后
4、 注 意 清 洁 卫 生 、 保 持 外 阴 清 洁 ； 、 术 后 一 月 内 禁 止 性 生 活 及 盆 浴 ； 、 术 后 出 现 下 腹 痛 逐 渐 加 重 、 阴 道 出 血 多 于 月 经 量 或 出 血 持 续 二 周 以 上 且 血 量 不 见 减 少 、 早 孕 反应 依 旧 存 在 、发 热 等 情 况 ， 要 及 时 就 诊 ； 、 术 后 半 月 内 禁 食 辛 辣 、 生 冷 ， 同 时 适 当 增 加 营 养 ， 预 防 感 冒 及 其 它 疾 病 发 生 ； 、 按 医 生 指 导 服 药 ； 、 术 后 月 经 复 潮 干 净 后 37 天 复 查 或 并 采
5、取 避 孕 措 施 。本 人 已 详 细 阅 读 以 上 内 容 ， 已 充 分 了 解 以 上 手 术 风 险 ， 对 其 中 的 疑 问 已 得 到 经 治 医 生 的 解 答 ，对 医 生 的 告知 表 示 完 全 理 解 ， 对 人 工 流 产 手 术 中 、 术 后 可 能 发 生 的 各 种 问 题 能 够 谅 解 。 经 慎 重 考 虑 后 ， 我们 决 定 愿 意 与 医 院 医 生 合 作 ， （ 同 意 或 不 同 意 ） （ ）做无痛人工流产手术。患 者 签 名 ： 身 份 证 号 码 ：日 期 ： 年 月 日 主 治 医 师 获 得 授 权 的 医 务 人 员 签 名 ：日 期 ： 年 月 日
