1、亲爱的来访者：为了保护您的权益，提高心理咨询与治疗质量，请您仔细阅读以下事项，并签名确认您已知悉、认可和接受本确认书所列事项：关于服务(机构名)所从事的是专业心理咨询与治疗工作，其工作流程与方式有别于传统的医疗模式，咨询师将会运用专业的心理干预手段进行心理咨询与治疗；接受 (机构名)的 (咨询师姓名)为您的心理咨询师，愿意对您自己的选择或行为负责，愿意与咨询师一同努力，制定并达成合理的咨询或治疗目标；(咨询师姓名)的收费标准为人民币 元/ 分钟（大写 ） ；任何一方因故中止咨询，相关事宜须双方协商解决。 关于保密咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公开，但下列
2、情况除外：（1）经过您的书面同意；（2）法律规定的例外情况；（3）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及文章书籍等的撰写；（4）可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。（5）咨询师为了更好地帮助您，有时会提议对咨询过程进行录音、录像，您有权予以拒绝。若您同意录音、录像，咨询师将与您另外签订保密协议。关于时间按时到达咨询地点。若因客观原因不能按时到达咨询地点，须及时或提前致电 说明情况，以便咨询机会得以保留。若咨询师无故迟到 分钟以上且没有通知到您的话，您有权要求补足咨询时间并且本次咨询按 元/ 分钟交付咨询费，或者终止本次咨询。如果要取消已预约好的咨询，须至少提前 小时取消预约，电话 。否则,尽管缺席,仍需按 元/ 分钟付费。请确认：我已读过、也明白和同意以上全部内容。来访者签名： 机构（章）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 咨询师签名： 日期： 年 月 日机构名称: 办公地址: 监督电话: （范本仅供会员机构参考）
