1、二、产程经过异常及处理(一)产程经过异常表现临床上子宫收缩乏力分为协调性和不协调性两种，根据发生时期又分为原发性和继发性。类型不同，临床表现不也不同。1、协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)：其特点为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔内压力低于 15mmHg，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩2 次/10 分。当宫缩高峰时，宫体隆起不明显，用手指压宫底部肌壁仍可出现凹陷，此种宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，临产早期宫缩正常，于第一程活跃期后期或第二产程时宫缩弱，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄，胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位等。此种宫缩乏力，对胎儿影响不大。2、不协调性宫缩
2、乏力(高张性宫缩乏力)：多见于初产妇，其特点为子宫收缩的极性倒置，宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，收缩波小而不规律，频率高，节律不协调；宫腔内压力达 20mmHg，宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁也不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张，不能使胎先露部如期下降，属无效宫缩。此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力，故需与假临产鉴别。鉴别方法是给予强镇静剂哌替啶 100mg 肌内注射。能使宫缩停止者为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。这些产妇往往有头盆不称和胎位异常，使先露不能紧帖子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩
3、。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按、烦燥不安，严重者出现脱水。电解质紊乱、肠胀气、尿潴留；胎儿-胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张早期缓慢或停止扩张，胎先露部下降延缓或停止，潜伏期延长。3、产程曲线异常：产程图是产程监护和识别难产的重要手段，产程进展的标志是宫口扩张和胎先露部下降。宫缩乏力导致产程曲线异常有以下 8 种；(1)潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张 3cm 称为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需 8 小时，最大时限 16 小时，超过了应处理。临床上以超过了 9 小时应作正理为有利。(2)活跃期延长：从宫口扩张 3cm 开始至宫口开全
4、称为活跃期。初产妇活跃期正常约需 4 小时，最大时限 8 小时，若超过 8 小时，称为活跃期延长。(3)活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达 2 小时以上，称为活跃期停滞。(注：在羊膜囊已破、宫缩正常的前提下)(4)第二产程延长：第二产程初产妇超过 2 小时、经产妇超过 1 小时尚未分娩，称为第二产程延长。(5)第二产程停滞：第二产程达 1 小时胎头下降无进展，称为第二产程停滞。(6)胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程、胎头下降速度初产妇1.0cm/h,经产妇2.0cm/h，称为胎头下降延缓。(7)胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达 I 小时以上，称为胎头下降停滞。(8)滞产，
5、总产程超过 24 小时。以上 8 种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在，(二)处理1、协调性宫缩乏力：一旦出现协调性宫缩乏力，不论是原发性还是继发性，首先应寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况。若发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。(1)第一产程1)潜伏期潜伏期超过了 8 小时应处理。处理原则：不急于干扰，安静休息、支持疗法为主。一般处理：消除精神紧张，鼓励多进食，注意营养与水分的补充。不能进食者静脉补充营养，静脉滴注 l0葡萄糖液 500l000ml 内加
6、维生素 C2g。伴有酸中毒时应补充 5碳酸氢钠。低钾血症时应给予氯化钾缓慢静脉滴注。补充钙剂可提高子宫肌球蛋白及腺苷酶活性，增加间隙连接蛋白数量增强子宫收缩。自然排尿困难者，先行诱导法，无效时及时导尿。同时针刺合谷、三阴交、太冲、支沟等穴位均有加强宫缩的作用。经上处理后仍无效时，若羊膜囊存在，可行人工破膜。若羊膜囊已破，可行催滴。另还有一个更简便、安全、有效、快捷的方法是气囊扩张法。破膜 12 小时以上应给予抗生素预防感染。2)活跃期活跃期宫口开张速度初产妇1.0cm/h、胎头下降速度初产妇1.0cm/h、宫缩乏力时应处理。处理原则：积极处理，发现异常则作处理。加强子宫收缩：经上述一般处理，子
7、宫收缩力仍弱，确诊为协调性官缩乏力，产程无明显进展，可选用下列方法加强宫缩：人工破膜：(见 4 题)缩宫素静脉滴注：(见 3 题)地西拌静脉推注：地西伴能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为 10mg，间隔 46 小时可重复应用。前列腺素(PG)的应用：(国内缺药)。还有活跃期早期可用气囊扩张法、宫颈局部封闭。经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。(2)第二产程第二产程达 1 小时胎头下降无进展时则属第二产程停滞，应作一次详细的腹部及阴道检查，明确头盆关系则有否头盆不称，决定分娩方式。若无头盆不称，胎头双顶径已通过坐骨
8、棘平面，等待自然分娩，或行会阴后-侧切开以胎头吸引术或产钳术助产；若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。(3)第三产程为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，可静脉推注麦角新碱 0.2mg 或静脉推注缩宫素 10u，并同时给予缩宫素 1020u 静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离与娩出及子宫血窦关闭。胎儿娩出后，超过 30 分钟，胎盘未剥离或未娩出；或阴道出血 200ml 或以上，应立即处理胎盘。2、不协调性宫缩乏力：处理原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性及其极性。给予强镇静剂哌替啶 100mg 或地西洋 l0mg 静脉推注，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可用协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法。
