1、编号： 广 西 壮 族 自 治 区农 村 居 民 建 设 住 宅 用 地申 请 表申请户主姓名： （身份证号码： ）户主详细住址： 受理申请时间： 年 月 日，受理单位： 填写说明：一、本表一式两份，审批后，县级国土资源行政主管部门和用地者各持一份。须用碳素墨水钢笔或毛笔填写。二、本表中“申报内容”部分由申请用地户主如实填写。1、主房是指卧室、堂房、厨房等主要生活用房；铺房指畜禽舍、杂物棚等辅助性生产、生活用房；空院是指除建筑占地外的家务活动或休息的场所。2、 “申请用地情况”栏中“其中 ”后填申请使用土地的地类，可分；水田、旱地、养殖水面、园地、林地、空闲宅基地（含空闲旧宅基地及其他空闲土地
2、）等。3、申请用地户主属分户后申请用地的，要在“需要说明的其他事项 ”栏填写原宅基地的处分情况。三、 “审查情况”部分中县国土资源行政主管部门或乡镇国土所的调查核实人员要根据实地调查情况认真填写相关内容；1、第 2 项填：（1 ）符合规划，在（城镇、村庄及集镇规划建设用地区，村镇现有建设用地区，零星居民点）内；（2）不符合规划，所申请使用的土地在规划中属 用地。2、第 3 项填：（1 ）在保护区内；（2 ）距保护区最近距离 米，对保护区有不良影响；（3 ）远离保护区。3、第 4 项填：（1 ）不涉及农用地转用；（2 ）农用地转用己于 年 月 日 批准；（3）需农用地转用 平方米。4、第 5 项
3、填：（1 ）有用地指标；（2 ）无用地指标。5、第 6 项填：（1 ）该村民小组己被上级验收确认补充耕地 亩；（2）需缴纳耕地开垦费 元。6、第 7 项填；（1 ）符合；（2 ）不符合；（3）申请用地范围没有进行村庄、集镇建设规划。7、第 8 项填：（1 ）没有；（2 ）有， 年 月 日出卖（或出租住房）平方米。8、除所列举的事项之外，还有其他情况的，在“其他事项 ”栏中填写。9、 “审查结论意见”栏填调查核实人员的意见，主要内容有：申请用地户主是否符合申请用地条件、按规定可批准用地量、申请用地位置是否可行等。四、 “建议批准用地位置及范围”由调查人员丈量绘制，须注明申请用地范围的周边情况，县
4、国土资源行政主管部门审核时认为要对用地位置、范围进行调整才能上报批准的，调整情况要反映在该图上。申 报 内 容申请户主姓名 性别 年龄 身份证号户口所在地 市(县、区) 乡(镇) 村(居)委 村 队 联系人及电话家庭成员情况：家庭总人口 人，其中农业人口 人，常住人口 人。姓 名 性别身份证号或出生年月农或非农与房主关 系姓 名 性别身份证号或出生年月农或非农与房主关 系申请户原住宅情况共 处，总用地面积 ，其中主房占地 ，建筑面积 ，辅房占地 ，空院占地 。土地使用证号或审批时间：申请用地理 由申请用地座 落申请用地有关情况用地总面积 ，其中：拟建住宅情况：主房占地 ，拟建 层；辅房占地 ，
5、空院占地 ，申请使用的土地所有者：土地承包者：申请用地四至：需要说明的其他事项户主签名 代理人签名： 身份证号：审 查 情 况农村集体经济组织意见负责人： 年 月 日村或居民委员会的意见负责人： 年 月 日1、该户共有人口 人，其中符合申请用地人口有 人，原有宅基地处共申请 ，申请使用土地的地类为 ，土地所有者为：土地承包者为： 按规定还可批准用地 。2、是否符合乡镇土地利用总体规划：3、与基本农田保护区相关情况：4、是否涉及农用地转用： 需农用地转用面积 。5、用地指标情况：6、是否符合城市或村庄、集镇建设规划：7、申请用地者是否有出卖、出租住房情况：8、其他情况：县国土资源行政主管部门或乡镇国土所主办人员调查核实情况及审查意见审查结论意见：建议批准用地的位置与范围主办人： 负责人： 年 月 日乡（镇 ）人民政府审核意见负责人（章）： 年 月 日县级国土资源行政主管部门意见负责人（章）： 年 月 日四邻指界人及意见丈量及绘制者绘制时间概 略比例尺
