1、病历管理制度与病历书写规范考试题科别： 姓名： 考试时间： 得分： 1、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。2、病历书写过程中出现错字时，不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。3、主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征） 、持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。4、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。5、凡与现疾病相关的病史，虽年代久
2、远亦应在现病史中进行描述。患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段记录。6、首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成，实习、试用期医务人员和进修医师均不能书写。7、首次病程-病例特点：经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。8、出院主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的
3、主要并发症或伴随疾病。9、入院病情：1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。10、切口愈合等级：0 类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术。愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 11、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。入院情况：应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查
4、房所确定的诊断，而非初步诊断。出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。12、记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。13、死亡病例讨论记录，是指患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，参加人员应有护理人员。14、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。15、疑难病例讨论：应注意按发
5、言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录。16、术前讨论记录：参加必要的人员包括麻醉医师、护理人员等。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。17、常规会诊应当在会诊申请发出后 24 小时内完成，急会诊当在会诊申请发出后 10分钟内到场。18、手术记录，一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。19、手术经过记录应包括：患者体
6、位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。20、术中如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，还应征得家属签字同意，并注明签字时间。术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。21、新入院患者应有连续3天的病程记录，对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，中等以上手术应当有术
7、前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成） ，手术记录应当在术后24小时内完成，术后当日有参加手术医师完成的查房记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录。22、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单） 、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。23、门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历的保存期不得少于30年。24、患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的
8、权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。25、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。26、门（急）诊初诊病历记录书写内容包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。27、主管医师应在：首次病程中、入院上级医师查房后、手术前、手术后、出院前、发生重大诊治变化时的病程中有患者病情评估的内容。28、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录。应当
9、在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括：操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。29、手术安全核查记录由麻醉医师主持，应当有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。实施手术安全核对制度与手术风险评估制度 ，严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。30、术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括: 手术时间、术中诊断、 麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能
10、出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。31、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。医嘱的执行与停止均须由手签全名及时间，时间应具体到分钟。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内容相一致。32、如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。33、入院记录-家族史主要内容包括：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无传染性疾病。有无家族性遗传性疾病等。
