1、版本：C - 1 -关于 问题（事故）的调查和处理通报（宋体小一）通报编号：质量问题调查通报-CRH380( 项目名称)-2011-001 报告人 日期 部门 签发人 日期 部门版本：C - 2 -目录1. 问题（事故）发生经过 .- 3 -2问题（事故）调查与原因分析 - 3 -3暴露的问题（根本原因） - 4 -4责任判定 - 5 -5处理决定 - 5 -6整改措施 - 5 -版本：C - 3 -关于 问题（事故）的调查和处理通报 （宋体小二）以下仿宋 3 号字：（概述：）（时间，地点，列车（车辆）号，发生的问题，造成的影响）2011 年 3 月 1 日， 配属上海局 CRH380B-64
2、06L 号动车组 11 车牵引电机风扇由于接线错误导致反转，并且接线端子脱落，导致该列动车组频繁发生故障，造成运营晚点。针对接线错误、压接端子脱落及在厂内调试阶段未验证出风扇电机反转的情况，质量管理部组织进行了调查，现将调查结果和处理决定通报如下：1.问题（事故）发生经过必要时配图片2.问题（事故）调查与原因分析原因分析要采用因果图（也叫特性要因图、石川图、树枝图、鱼刺图等），因果图是表示质量特性与原因关系的图。图形如下：质量问题大原因 大原因大原因 大原因中原因小原因版本：C - 4 -作图步骤：1、先明确要分析的质量问题和确定需要解决的质量特性。2、召集同该质量问题有关人员参加的会，采用头
3、脑风暴法集思广益。3、将质量问题写在图的右边，画一条带箭头的主干，箭头指向右端，确定造成质量问题的大原因。大原因一般包括人、机器、原料、方法、环境、测量等，可以根据具体情况增减项目，也可以按生产工艺先后顺序分类等。把大原因用箭头排列在主干线的两侧。4、按各大原因引导大家展开分析。将大家提出的看法按中小原因及相互之间的关系，用长短不等的箭头线画在图上，展开分析到能采取措施为止。5、把重要的、关键的原因分别用粗线或其他颜色的线标记出来，或者加上框框。这类原因一般是 2-3 项，可以用表决方法确定。3.暴露的问题（根本原因）从人，机，料，法，环，测，管理等方面暴漏的问题版本：C - 5 -4.责任判定5.处理决定厂内的问题按照质量考核管理办法考核，供应商问题按照索赔管理办法实施6.整改措施措施要包括方法，负责单位，完成时间。要针对暴露的问题和原因制定措施。1. 临时措施（包括厂外措施，在产措施，库房配件措施等）；普查及整改2. 永久措施（包括改进结构，制定管理办法，培训人员等。3. 4.（总结：）通过本次事故的调查和分析，暴露出公司在更改管理、工艺技术等方面存在的诸多问题，希望有关单位针对存在的问题举一反三、查找漏洞、制定措施，实施有效整改，确保动车组运行质量。
