1、麻醉性镇痛药 （临床应用）,北京阜外心血管病医院麻醉科 晏馥霞,简介,麻醉性镇痛药(narcotic) narcotic来源于希腊语，意为麻木或失活 泛指阿片类药吗啡或强效吗啡类镇痛药 目前最有效的镇痛药 消除或减轻疼痛并能改变对疼痛的情绪反应,简介,麻醉性镇痛药主要指阿片受体激动剂 阿片从草本植物罂粟未成熟的果实中提取的。 阿片含20多种生物碱。 阿片(opium)希腊语“浆汁”,麻醉性镇痛药分类,按药物的来源 天然的阿片生物碱吗啡，可待因。 半合成的衍生物二乙酰吗啡（海洛因），双氢可待因。 合成的麻醉性镇痛药 苯基哌啶哌替啶，苯哌立啶，芬太尼族。 吗啡南类羟甲左吗南 苯并吗啡烷类喷他佐辛
2、二苯甲烷类美沙酮,阿片类药物分类,按药物结合阿片受体 阿片受体激动药 吗啡，哌替啶，苯哌利啶，芬太尼族 阿片受体激动拮抗药 激动为主：喷他佐啡，丁丙诺啡 拮抗为主：烯丙吗啡 阿片受体拮抗药（拮抗） 纳洛酮，纳曲酮，纳美芬,阿片受体,激动不同受体不同效应 目前阿片受体5种（ ） 激动药主要激动受体 受体激动拮抗药激动和受体，拮抗受体 受体拮抗药拮抗受体，部分拮抗和受体,阿片受体,区别阿片受体激动或拮抗药体外实验指标钠指数(sodium index) 指在有和无钠的条件下药物与受体亲和力指标（IC50）的比值。 IC50是对高度选择性配基产生50抑制的浓度。 在钠存在的条件下 拮抗药与受体结合力加
3、强，而激动药的结合力则减弱； 激动药的钠指数高，而拮抗药的钠指数低。,常用阿片受体激动药 吗啡(morphine),是阿片(鸦片)所含重要生物碱 吗啡在阿片中的含量1015 1806年法国化学家首次分离出来 吗啡希腊神话中睡眠之神(Morphus),常用阿片受体激动药 吗啡(morphine),药理作用 起效时间1530分钟，持续4小时。 中枢神经系统 镇痛：脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区 躯体和内脏的疼痛都有效 持续性钝痛优于间断性锐痛 疼痛出现前使用效果更佳 消除疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应,常用阿片受体激动药 吗啡(morphine),药理作用 中枢神经系统 缩瞳作用动眼神经核中自
4、主神经成分 瞳孔呈针尖样急性中毒的特征性体征 延髓孤束核抑制咳嗽 极后区化学感受器恶心、呕吐 抑制多突触传导，兴奋单突触传导 脊髓反射和肌张力增强 静注大剂量吗啡（2mg/kg）腹壁肌肉强直，胸壁顺应性降低,常用阿片受体激动药 吗啡(morphine),药理作用 呼吸系统 呼吸抑制 延髓呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低 脑桥呼吸调整中枢受抑制 降低化学感受器对缺氧的反应 周期性的类似陈施氏呼吸，但可唤醒并按指令呼吸。,常用阿片受体激动药 吗啡(morphine),药理作用 呼吸系统 释放组胺和对平滑肌的直接作用 支气管痉挛 激发哮喘发作 肺血管阻力增加 抑制咳嗽反射 耐受清醒气管插管,常用阿片受
5、体激动药 吗啡(morphine),药理作用 心血管系统 不影响心肌收缩力 迷走神经兴奋心率减慢 外周血管扩张,常用阿片受体激动药 吗啡(morphine),药理作用 心血管系统 50年代后期心脏手术开展阿片麻醉 大剂量吗啡(0.53mg/kg)不抑制循环 阿片麻醉的局限性 不能完全抑制应激反应 低血压 术中觉醒,常用阿片受体激动药 吗啡(morphine),药理作用 消化系统 迷走神经的兴奋和胃肠道平滑肌的直接作用 增加平滑肌和括约肌的张力，减弱推进性蠕动。 增加胆道平滑肌张力使Oddi括约肌收缩，胆道内压力升高。 阿托品和纳洛酮可以对抗吗啡引起的胆道内压力的增加。 泌尿系统 增加输尿管平滑
6、肌张力，膀胱括约肌收缩尿潴留。,常用阿片受体激动药 吗啡(morphine),临床使用 术前药 平衡麻醉 大剂量吗啡麻醉 术后镇痛 严重创伤 心肌梗死 心源性哮喘,常用阿片受体激动药 吗啡(morphine),禁忌证 支气管哮喘 上呼吸道梗阻 颅内高压 严重肝功能障碍 临产妇、哺乳期妇女 1岁以下婴儿,常用阿片受体激动药 哌替啶(pethidine),1939年第一个人工合成的阿片类制剂 药理作用 作用与吗啡类似，镇痛效能为吗啡的1/10。 维持时间较短24小时 消除半衰期2.44小时 没有缩瞳作用,常用阿片受体激动药 哌替啶(pethidine),药理作用 增高胆内压作用比吗啡弱 对心肌有直
7、接的抑制作用 组胺释放作用 明显抑制呼吸 对抗寒战反应，吗啡和芬太尼作用不明显。,常用阿片受体激动药 哌替啶(pethidine),临床应用 静脉镇痛0.11mg/kg 有效降低术后寒战2550mg 避免癫痫剂量小于1000mg/24h,常用阿片受体激动药 芬太尼(fentanyl),临床麻醉使用最多的阿片类药物 1960年合成，强度为吗啡的50100倍。 药理作用 呼吸抑制同吗啡 抑制咳嗽反射 消除半衰期4h 肌强直,常用阿片受体激动药 芬太尼(fentanyl),临床应用 全凭静脉麻醉（与异丙酚合用） 大剂量芬太尼麻醉（心血管手术） 冠心病，大血管手术 近年来新药的发展 术中知晓 封顶效应
8、：大剂量对于强刺激仍有反应 与其他麻醉药合用，明显影响循环的稳定。 与其他麻醉药合用,常用阿片受体激动药 芬太尼(fentanyl),临床应用 术前药 麻醉诱导 芬太尼最大效应给药后35分钟 合用其他药物减轻插管反应 药物组合技巧 麻醉维持 单次用药，选定时机。 静注后持续时间30分钟,常用阿片受体激动药 芬太尼(fentanyl),临床应用 术后镇痛和治疗癌痛 病人自控镇痛 持续静脉泵入 贴剂 氟芬合剂（局麻加强化） 人工流产（芬太尼0.1mg异丙酚12mg/kg）,常用阿片受体激动药 苏芬太尼(sufentanil),出现于70年代中期 作用强度 吗啡的20004000倍 芬太尼的1015
9、倍，持续时间2倍。 药理作用 消除半衰期2.5h 类似于芬太尼 无组胺释放,常用阿片受体激动药 苏芬太尼(sufentanil),临床应用 意识消失（1.32.8g/kg） 气管插管（0.31.0 g/kg ） 与芬太尼比较 术后早期镇痛效果好，呼吸抑制轻。,常用阿片受体激动药 阿芬太尼(alfentanil),80年代进入临床 作用强度 吗啡的10倍 芬太尼1/41/10 药理作用 消除半衰期1.21.5h 起效快，作用持续时间为芬太尼的1/3。,常用阿片受体激动药 阿芬太尼(alfentanil),临床应用 用于麻醉诱导 短小外科手术 麻醉维持持续输入,常用阿片受体激动药 瑞芬太尼(rem
10、ifentanil),90年代初合成 作用强度 阿芬太尼的2247倍 剂量依赖性镇痛 药理作用 非特异性酯酶水解 最大效果在13分钟 恢复迅速，消除半衰期9.5分钟。,常用阿片受体激动药 瑞芬太尼(remifentanil),临床应用 麻醉诱导：短效，速效 全凭静脉麻醉 停用后需镇痛,治疗癌症疼痛,三阶梯止痛法 WHO在1986年提出 目前癌痛治疗的基本方法 第一步非麻醉性镇痛药 第二步弱麻醉性镇痛药 第三步强麻醉性镇痛药,阿片受体拮抗药,纳洛酮药理作用 与阿片受体的亲和力大 阿片类药的解毒剂 增加呼吸频率 对抗镇痛作用 升高血压,阿片受体拮抗药,纳洛酮临床适应症 麻醉性镇痛药解救 拮抗麻醉性镇痛药的残余作用 急性酒精中毒 脑梗死,阿片受体拮抗药,纳洛酮临床适应症 镇静催眠药过量 新生儿窒息急救 诊断麻醉性镇痛药依赖,阿片受体拮抗药,纳洛酮临床禁忌症 高血压 心肺实质病变,谢谢！,
