1、 “小天使基金”资助申请表 中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690 传真：010-65124680网址： 地址：北京市东城区干面胡同 53 号 104 室 邮编：1000101“小天使基金”资助申请表患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话： 手机号： 邮编： 申报日期： 年 月 日 患儿生活照片“小天使基金”资助申请表 中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690 传真：010-65124680网址： 地址：北京市东城区干面胡同 53 号 104 室 邮编：1000102申 报 须 知
2、1. “小天使基金 ”资助申请 表由中国红十字基金会 “小天使基金”资助评审办公室（以下简称评审办公室）印制并负责解释；2. “小天使基金 ”资助对象 为 0-14 周岁具有中国国籍的贫困白血病儿童；3. 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；4. 本申报表的递交并不表明肯定获得资助；5. 评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；6. 得到资助的白血病儿童，其资助款的拨付由评审办公室负责协调；7. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现， 评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款；8. 获得资助的患儿监护人均有责任
3、和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。患儿监护人签字：“小天使基金”资助申请表 中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690 传真：010-65124680网址： 地址：北京市东城区干面胡同 53 号 104 室 邮编：1000103年 月 日“小天使基金”资助申请表 中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690 传真：010-65124680网址： 地址：北京市东城区干面胡同 53 号 104 室 邮编
4、：1000104申请资助登记表患儿姓名 性 别 出生日期 年 月 日户口所在地 省（市） 市（县） 民族病情诊断（类型）医疗费用预算 家庭自费预算目前就诊医院 主治医师初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日家庭所在地区情况家庭年总收入 家庭人口家庭劳动力人口 当地人均年收入家庭所在地区居委会或乡（镇）政府意见（盖章）年 月 日负责人 电话县级以上红十字会意见：（盖章）年 月 日“小天使基金”资助申请表 中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690 传真：010-65124680网址： 地址：北京市东城区干面胡同 53 号 104 室 邮编：1000105患儿医疗
5、情况简述患儿在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 1. 现在是否住院治疗?2. 孩子是什么时候确诊为白血病的？确诊医院是哪里？3. 确诊后在哪家医院进行治疗？治疗的效果如何？4. 孩子治疗的花费情况如何？完成治疗还需要多少治疗费？5. 家庭的经济情况如何？可以承担的医疗费用有多少？6. 孩子是否有医疗保险？如有，具体 报销情况如何？患儿监护人求助陈述：“小天使基金”资助申请表 中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690 传真：010-65124680网址： 地址：北京市东城区干面胡同 53 号 104 室 邮编：1000106附件一 身份证明申请人的户口或身份证明（复印件）粘贴处：申请人父母（或监护人）的身份证和户口证明（复印件）粘贴处：“小天使基金”资助申请表 中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室电话：010-65124690 传真：010-65124680网址： 地址：北京市东城区干面胡同 53 号 104 室 邮编：1000107附件二 患儿病情诊断患儿确诊时的骨髓检查报告及最新医院诊断证明（复印件）粘贴处：其他医学检查报告（包括染色体检查和融合基因检查以及其他检查等）：
