1、幽门螺杆菌临床诊治新进展,成都军区总医院二一七年五月,一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病,1 幽门螺杆菌（Hp）与上消化道疾病关系密切 慢性胃炎的主要病因 消化性溃疡的重要致病因子 胃MALT淋巴瘤的诱发因素之一 胃癌的起动因子之一 增生性息肉的发病可能有关2 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施3 对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗,Hp的根除指征,Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡*早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤明显异常的慢性胃炎#计划使用NSAIDs部分功能性消化不良（FD）GERD胃癌家族史个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病* PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。#
2、 明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。 FD和GERD应根除HP的理由,FD应根除Hp的理由,根除Hp可以使部分患者提高生活质量根除Hp有利于胃粘膜炎症的恢复根除Hp可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊,GERD应根除Hp的理由,GERD患者长期应用PPI导致胃体萎缩，增加胃癌发生的危险性根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使部分萎缩逆转根除Hp可以延缓GERD复发根除Hp虽然会对某些GERD患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的GERD患者做Hp根除显然是最好的选择,欧
3、洲Hp研究小组Maastricht 3 Hp感染诊治指南,根除Hp指征中增加了2条：特发性血小板减少症缺铁性贫血对这些患者应检测Hp，若为阳性应予根除治疗。,(1)非侵入性检查血清学方法、呼气试验、胃液PCR及粪便Hp抗原 检测等。(2)侵入性检查(胃镜依赖方法)形态学、微生物学和分子生物学技术。,微生物学方法血清学方法尿素酶依赖技术形态学方法基因诊断,原理与分类,二、Hp感染的诊断1. 检测方法,常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比,检测项目敏感性(%)*特异性(%)*现症感染的诊断方法细菌培养7092100组织学检查(Warthin-Starry93999599 银染或改良Giemsa染色
4、)尿素呼气试验9098.98999快速尿素酶试验75987098粪便抗原检测89968794曾经感染的诊断方法血清Hp抗体88998699* 此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异 两者均为尿素酶依赖性试验,2. 诊断标准和根除标准,临床诊断 任一项现症感染诊断方法阳性 可诊断为Hp阳性；科研诊断 细菌培养阳性或其他任两项阳性 血清学检查单独可用于大样本的 流行病学调查。,（1）诊断标准,（2）根除Hp疗效判断,用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验；复查应在Hp根除治疗结束至少4周后进行。内镜下活检最好同时取胃窦胃体各
5、一块粘膜。,三、HP的治疗,原则：(1) 确定根除治疗的适应症；(2)选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范 围Hp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。,Hp根除推荐的治疗方案,一线方案：PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ C (0.5) Bid7天PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4）+ C (0.5) Bid7天PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ F (0.1)/M (0.4) Bid7天B(标准剂量) + F（0.1）/M (0.4) + C (0. 5) Bid7天B(标准剂量) + M（0.4）+ T (0.751.0) Bid14天B(标准剂量) + M（0.4
6、）+ A (0.5) Bid14天二线方案: PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4 Tid）+T（0.751.0） Bid714 天 PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.751.0） Bid714 天,也可以H2受体阻断剂（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能会有所降低。代号说明： PPI (质子泵抑制剂): 目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷贝拉唑（R）10mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg; RBC（枸椽酸铋雷尼替丁）350mg; A 阿莫西林；C 克拉霉素；M 甲硝唑；T
7、四环素；B 铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；F 呋喃唑酮。,四、 Hp根除失败的原因和对策,1. 失败原因细菌因素宿主因素环境因素,细菌因素（1）Hp耐药影响 rdxA基因突变对甲硝唑耐药（30%70%） 23srRNA基因突变对克拉霉素耐药（10%15%） 青霉素结合蛋白(PBP)-D表达改变对阿莫西林耐药 靶酶DNA旋转酶改变，gyrA基因突变对喹诺酮耐药,细菌因素（2）Hp毒力因子影响 感染cagA/vacA s1菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影响 胃窦和胃体交界处Hp因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不敏感，故疗效差。 PPI胃窦Hp 疗效差 胃体Hp,宿主因素（1）宿主基因型
8、的影响 细胞色素P450(CYP)ZC19基因型影响PPI方案疗效； 因PPI通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。（2）胃内pH的影响 某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低； 如阿莫西林、环丙沙星降低10倍，头孢氨苄降低16倍； 故加用抑酸剂胃内pHMIC、增强活性疗效好。,宿主因素（3）患者依从性的影响 经济条件 好者（根除率97.4） 就诊条件 差者（根除率58.8，易生Hp耐药） （4）机体免疫状态的影响 患者血清白介素4者疗效差。,依从性,宿主因素（5）性别年龄的影响 对甲硝唑克拉霉素耐药率：女性男性；老年中青年（6）吸烟的影响 Hp根除率：吸烟者33；不吸烟者88。 吸烟使甲硝唑生物
9、活性生物转化，耐药增加，疗效差。（7）不同疾病影响 Hp根除率：DU FD, 全胃炎胃窦炎; Hp耐药率：DUFD。,环境因素（1）生活环境 经济状况文化程度居住条件卫生习惯饮用水源等。（2）治疗方法 方案药物选择药物剂量 剂型服药时间 次数疗程不良反应等。,（1）严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案；（2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；（3）加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新；（4）对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。,2. 克服失败的对策,（5）方案不变，
10、增加剂量或疗程：如克拉霉素250mg500mg bid，阿莫西林500mg1000mg bid。疗程1周2周。（6）用RBC、铋剂对抗耐药 RBC对抗耐药 PPI三联对耐药株根除率仅57； RBC三联对耐药株根除率仍达94%。 铋剂对抗耐药 PPI三联对耐药株根除率由90%30%； 铋三联对耐药株根除率仍保持在90%； 加铋剂可使耐药变成敏感。,（7）四联疗法或其他新方案 抑酸剂+铋三联 RBC+二种抗生素 PPI/RBC+三种抗生素 PPI（洛赛克 40mg qid）+阿莫西林 750mg qid, 疗程14天（8）试用新抗生素 利福平类药物: 利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林2000mg/d+PPI（9）探索新抗菌药 氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物有明显抑Hp作用. 广谱抗生素rifaximin肠道内浓聚,体外试验表明具有抗Hp活性。（10）努力研究开发Hp疫苗,让Hp感染的免疫防治变成现实。,谢谢！,
