1、脑 出 血 Intracerebral hemorrhage, ICH,瑞康医院神经内科 张永全 教授 2012.4.18,原发性脑实质出血占全部脑卒中的10%30%,概念,高血压-最常见病因,病因&发病机制,1. 病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高),病因&发病机制,2. 发病机制,豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉旁正中动
2、脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤,病因&发病机制,2. 发病机制,脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层,大部分高血压性ICH通常在30分钟内停止，为稳定型ICH。小部分ICH发病3小时内血肿迅速扩大，多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。,图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面 下：水平面,病理,高血压性脑出血发生部位基底节区约70%脑叶脑干小脑齿状核各10%,出血侧半球肿胀充血血液流入蛛网膜下腔&破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液&紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润血肿周围脑组织受压, 水肿明显较大血肿引起脑组织&脑
3、室移位变形脑疝形成,病理,幕上半球出血, 血肿向下挤压丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,病理,脑疝是脑出血最常见的直接死因,1. 高血压性脑出血常发生于5070岁, 男性略多活动激动时发病, 多无预兆剧烈头痛呕吐血压明显升高临床症状数min至数h达高峰,临床表现,症状体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷,表8-3 高血压性脑出血临床特点,临床表现,2. 常见临床类型&特点(表8-3),壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核
4、)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,临床表现,典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲)大量出血意识障碍穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1) 基底节区出血,临床表现,壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂较严重运动功能缺损持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能主侧半球可有失语,(1) 基底节区出血,临床表现,丘脑出血-丘脑膝状体动脉&丘脑穿通动脉破裂较明显感觉障碍短暂的同向性偏盲可产生失语症,(1) 基底节区出血,临床表现,上下肢瘫痪较均等深感觉障碍较突出大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重出血波及丘脑下部&破入第三脑室昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等累及丘脑底核
5、&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,丘脑出血特点,(1) 基底节区出血,临床表现,尾状核头出血较少见, 颇似蛛网膜下腔出血头痛呕吐轻度脑膜刺激征无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫临床常易忽略, 偶因头痛CT检查时发现,(1) 基底节区出血,脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性肿瘤头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征癫痫发作较常见, 昏迷少见,临床表现,(2) 脑叶出血,顶叶出血-常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等颞叶出血-Wernicke失语精神症状枕叶出血-对侧偏盲,临床表现,(3) 脑桥出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑数
6、秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡,基底动脉脑桥支破裂出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,临床表现,(3) 脑桥出血,小量出血交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹可无意识障碍, 可恢复较好,临床表现,中脑出血,罕见轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征重症: 深昏迷四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可确诊,小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊,临床表
7、现,(4) 小脑出血,临床表现,(4) 小脑出血,小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调&眼震大量出血: 1224h陷入昏迷&脑干受压征象周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别,占脑出血的3%5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,临床表现,(5) 原发性脑室出血,小量脑室出血(多数)头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH, 可完全恢复, 预后好,大量脑室出血起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&
8、浮动病情危笃, 迅速死亡,临床表现,(5) 原发性脑室出血,CT检查-首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应脑室铸型(大量积血)脑室扩张血肿吸收低密度&囊性变,图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1. CT检查,分辨45w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象,辅助检查,2. MRI检查,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间 超急性期(02h): T1WI低信号, T2WI高信号与脑梗死不易区别 急性期(248h): T1WI等信号, T2WI低信号 亚急性期(3d3w): T1T2WI均高信
9、号 慢性期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号,辅助检查,2. MRI检查,脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎,辅助检查,3. 数字减影脑血管造影(DSA),检出,无CT检查条件无颅内压增高表现,辅助检查,4. CSF检查,脑压增高CSF洗肉水样,注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状剧烈头痛呕吐意识障碍CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,蛛网膜下腔出血：无偏瘫，有脑膜刺激征。,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索-外伤史额极&颞极常见CT可显示血肿,(2) 外伤性脑出
10、血(闭合性头部外伤),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)鉴别诊断, 线索-,(3) 脑出血(突然发病迅速昏迷)须与,CT检查,病史,实验室检查,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,挽救生命减少神经功能残疾降低复发率,安静卧床重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理, 保持肢体功能位,1. 一般治疗,治疗,脑出血48h水肿达高峰, 维持35d或更长时间消退ICP增高, 导致脑疝-脑出血主要死因脱水药-20%甘露醇10%复方甘油10%血浆白蛋白利尿药-速尿(表8-4),(1) 控制脑水肿,治疗
11、,2. 对症治疗,表8-4 脑水肿的药物治疗,治疗,Bp是脑血管自动调节机制(ICP维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注&脑梗死 高血压可使脑水肿恶化,治疗,（2）血压处理-合理降压,200/llOmmHg降至略高于发病前水平；180/105mmHg时，暂不降；180200mmHg或舒张压在l00ll0mmHg之间时，需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注；收缩压90mmHg时，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗。,止血药物对高血压性脑出血的作用不大。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华
12、法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗。,(3) 止血药,治疗,（4）亚低温治疗 是脑出血的辅助治疗方法，可能有一定效果，可在临床当中试用。,治疗,（1）感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染尿路感染可根据经验药敏试验选用抗生素保持气道通畅, 口腔&呼吸道护理气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗,3、併发症防治,治疗,（2）应激性溃疡: 应用制酸剂甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注雷尼替丁150mg, 12次/d, p.o洛赛克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射,上消化道出血去甲肾上腺素48mg加冰盐水80100ml, p.o, 46次/d云南白药0.5g
13、, p.o, 4次/d胃镜直视下止血,治疗,（3）稀释性低钠血症10%的脑出血患者发生抗利尿激素分泌减少尿排钠血钠降低加重脑水肿,应限制水摄入量为8001 000ml/d缓慢纠正低钠, 补钠912g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症,治疗,（4）脑耗盐综合征心钠素分泌过高低血钠症输液补钠,治疗,（5）痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定1020mg, i.v缓慢注射苯妥英钠1520mg/kg, i.v缓慢推注(难治性病例),治疗,（6）中枢性高热物理降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d, 逐渐加量至7.515.0mg/d, 分次服,治疗,（7）下肢深静脉血栓形成(患肢进行性浮肿发
14、硬)勤翻身被动活动抬高患肢(预防)肢体静脉超声检查(诊断)肝素100mg i.v滴注, 1次/d低分子肝素4 000 u i.H, 2次/d,治疗,（1） 外科治疗目的 尽快清除血肿，降低颅内压，挽救生命，减少神经功能缺损，并针对出血原因，如脑血管畸形、动脉瘤等进行治疗。主要手术方法包括：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。,4. 外科治疗,治疗,基底节区中等量以上出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）； 小脑出血10ml或直径3cm，或合并明显脑积水； 重症脑室出血（脑室铸型）。,(2) 手术适应证,治疗,凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病,
15、(3) 手术禁忌证,治疗,脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。 早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。,5. 康复治疗,治疗,6.中医辨证论治 辨证要点 同脑血栓形成的辨证要点 治疗原则 同脑血栓形成的治疗原则 常见证候辨证论治 中经络 详见脑血栓形成中经络的治疗,中脏腑 （1）风火蔽窍 证候：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张，大便秘结。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 病机：心火暴盛，或肝郁化火，引动风阳，风火相煽，上蔽脑窍，脑神失司。 治法：清热熄风，开窍醒脑。 主
16、方：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸，继用羚羊角汤加减。 药物：羊角粉、龟版、生地、石决明、代赭石、白芍、柴胡、薄荷、丹皮、黄芩、夏枯草、生甘草。,（2）痰火闭窍 证候：突然昏仆，不省人事，半身不遂，肢体强痉拘急，躁扰不宁，痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 病机：痰湿内盛，肝郁化火，痰火相煽，上闭脑窍。 治法：清热化痰，醒脑开窍。 主方：首先灌服（或鼻饲）局方至宝丹或安宫牛黄丸，继用黄连温胆汤加减。 药物：黄芩、黄连、半夏、天竺黄、石菖蒲、胆南星、牡丹皮、珍珠粉、钩藤、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、生甘草,（3）痰湿蒙窍 证候：突然昏仆，不省人事，半身不遂
17、，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 病机：痰湿内盛，上逆蒙窍，脑神失用。 治法：辛温开窍，涤痰熄风。 主方：涤痰汤配合苏合香丸鼻饲 药物：陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、制南星、石菖蒲、天麻、钩藤、僵蚕、党参、地龙、郁金、甘草,（4）元气衰败 证候：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，目合口张，气息短促，汗出。舌质淡紫，或舌体卷缩，苔白腻，脉微欲绝。 病机：精气已衰，元气已脱，阴阳离绝。 治法：益气固脱，回阳救逆。 主方：参附汤。 药物：人参、制附子加黄芪、生牡蛎，五味子。,7.其他治疗 （1）中成药治疗 中脏腑痰热闭症选用安宫牛黄丸，中脏腑阳闭症选用至宝丹，中脏腑阴闭症选用苏合香丸。中脏腑闭症和脱症，均可选用醒脑静注射液。 （2）针灸疗法 针灸疗法可起到醒脑开窍、通经活络的作用，临床疗效好，闭症多选用十二井穴、水沟、太冲、丰隆，用泻法，每日1次，每次留针30分钟；脱症多选用关元、神厥，关元穴大柱艾灸，神厥穴隔盐艾灸，直至四肢转温为止。,预后与调护 脑出血死亡率约为40%左右，致残率高，仅20%半年后能生活自理，小部分患者可恢复工作。 平素宜低盐低脂饮食，忌过食辛辣烟酒，忌烦劳过度，保持精神愉悦，注意监测血压。,
