1、汕头市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 汕头市人力资源和社会保障局印制填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “医 疗等 级” 一栏 由医院填写，其他类别 的医疗机构不填写。三、 “基本医疗保险管理部 门” 一栏是指医 疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、 “申 请内容 ”一栏 由医疗机构填写申 请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由区县人力资源和社会保障行政部门负责填写。六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本及复印件；2、大型医疗仪器设备清单；3、
2、前 3 年度业务收支和门诊、住院服务量情况 1 份（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次费用、出院人次、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天医疗费用等，提供上报卫生部门的报表复印件），以及可以承担医疗保险服务的能力；4、当年医疗机构药房的药品品种目录及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的制剂许可证及价格主管部门价格批准文件等材料）1 份；5、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。单位名称机构代码（营业执照号）法人代表所有制形式 机构类别医院等级 电子邮箱基本医疗保险管理部门单位地址联系人 联系电话执业许可证号单 位 开 户 银 行 及 帐 号总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医 技 人 员其 他 人 员人员构成合计科室 病床数 科室 病床数 科室 病床数科室设置及病床数申请内容 （申请单位印章）法人代表签字： 年 月 日行政部门审查意见人力资源社会保障（印章）年 月 日
