1、急性盆腔炎乐杰：妇产科学第六版概述高危因素：了解高危因素利于盆腔炎的正确诊断及预防。（一）宫腔内手术操作后感染：如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔 镜检查、人工流产、放置宫内节育器等，由于手术消毒不严格或术前适应证选择不当，导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。生殖器原有慢性炎症经手术干扰也可引起急性发作并扩散。（二）下生殖道感染：主要是下生殖道的性传播疾病，如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病与 PID 密切相关。（三）性活动：盆腔炎多发生在性活跃期妇女，尤其是早年性交、有多个性伴侣、性交 过频，性伴侣有性传播疾病者。据美国资料，盆腔炎的高 发 年龄在 1525
2、 岁。年 轻者容易发生盆腔炎可能与频繁的性活动、宫颈柱状上皮生理性移位（高雌激素影响）、宫颈粘液的机械防御功能较差有关。（四）性卫生不良：使用不洁的月经垫、经期性交等，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，低收入群体，不注意性卫生保健者，盆腔炎的发生率高。（五）邻近器官炎症直接蔓延：例如阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌为主。（六）慢性盆腔炎急性发作。病理及发病机制（一）急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎：多见于流产、分娩后。（二）急性输卵管炎、输卵管积脓、 输卵管卵巢脓肿：急性输卵管炎主要由化脓菌引起，轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀、略增粗；重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物增多，
3、造成与周围组织粘连。急性输卵管炎因传播途径不同而有不同的病变特点。1. 炎症 经子 宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒 细胞浸润，重者 输卵管上皮 发生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连，导致 输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌、 类杆菌以及普雷沃菌除直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，最后输卵管运输功能减退、丧失。因衣原体的热休克蛋白与输卵管 热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致严重输卵管粘膜结构及功能破坏，并引起盆腔广泛粘连。2.
4、病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管粘膜层可不受累或受累极轻。病 变以输卵管间质炎为主，其管腔常可因肌壁增厚受压变窄，但仍能保持通畅。卵巢很少单独发炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输 卵管卵巢炎， 习称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿（TOA）。 TOA 可为一侧或两侧病变，约半数是在可识别的急性盆腔炎初次发病后形成，另一部分是在慢性盆腔炎屡次急性发作或重复感染而形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，
5、可破入直肠或阴道，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。（三）急性盆腔腹膜炎：盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水 肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小 脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。脓肿 的前面为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的 肠管及大网膜，脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。（四）急性盆腔结缔组织炎：内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界
6、不清，以后向两 侧盆壁呈扇形浸 润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自 发破入直肠或阴道。（五）败血症及脓毒血症：当病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低时，常发 生败血症。多见于严重的产褥感染、感染性流产及播散性淋病。近年有报道放置宫内节育器、人工流 产及输卵管绝育术损伤脏器引起败血症，若不及时控制，往往很快出现感染性休克，甚至死亡。发生感染后，若身体其他部位 发现多处炎症病灶或脓肿者， 应考虑有脓毒血症存在，但需经血培养 证实。（六）Fitz-Hugh-curtis 综合征：是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。由于肝包膜水肿，吸气时右上腹疼痛。肝包膜上有
7、脓性或纤维渗出物，早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连。5%10%输卵管炎可出现此综合征， 临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现。临床表现（一）可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。轻者无症状或症状轻微。常见 症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。腹痛为持续性、活动或性交后加重。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎 还可有尿痛等；
8、包 块位于子宫后方可有直肠刺激症状；若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。若有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹疼痛者，应怀疑有肝周围炎。（二）由于感染的病原体不同，临床表现也有差异。淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，多于月经期或经后 7 日内发病，起病急，可有高 热，体温在 38以上，常引起输卵管积脓，出现腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显。若为厌氧菌感染，患者的年龄偏大，容易有多次复 发，常伴有 脓肿形成。衣原体感染病程较长，高热不明显，长 期持续低热、主要表现为轻微下腹痛，并久治不愈。（三）患者体征差异较大，轻者无明显异常发
9、现。典型体征呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌 紧张，若病情严重可出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：阴道可有充血，并有大量脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，将 宫颈表面分泌物拭 净，若 见脓性分泌物从宫颈 口流出， 说明宫颈管粘膜或宫腔有急性炎症。穹隆触痛明显， 须注意是否饱满 ；宫颈举痛；宫体稍大，有 压痛，活动 受限；子宫两侧压 痛明显，若 为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，压痛明显；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显，不活动；宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；若有盆腔脓肿形成且位置较低时，
10、可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。张向宁：医师速查丛书妇产科速查（一）起病特点：恶寒甚至寒战，发热（38-40），脉搏加快，全身无力，下腹疼痛，腹肌 紧张压痛及反跳痛，出现腰酸、腹胀、腹泻、恶心及呕吐等。大量血性、 脓性或水样白带，并有臭味。 （二）体征：病人呈急性病容。妇科检查，阴道充血，并有大量脓 性分泌物，穹窿触痛明显，宫颈 抬举痛，宫体稍肿大，较软， 压痛明显，两侧宫旁压痛明显，有时可扪及肿块。 高世明：现代医院诊疗常规（一）病史近期内有无流产、分娩、妇科宫腔内操作或慢性盆腔炎史，有无 经期卫生不当史。（二）症状1. 起病时下腹疼痛伴发热，病情重者
11、可高 热、寒 战、头痛、食欲不振。如有脓肿形成位于前方可有膀胱刺激症状，位于后方则有直肠刺激症状。2. 呈急性病容，下腹部肌紧张、 压痛及反跳痛， 肠鸣 音减弱或消失。（三）体征妇检：阴道内有脓性分泌物，粘膜可能充血、宫颈充血水肿有举痛，子 宫体略增大有压痛，活动度受限制，双侧附件压痛明显，有 时可扪及肿块。结缔组织炎时呈片状增厚，有脓肿形成 则肿块有波动感。疑有盆腔脓肿时应作后穹隆穿刺。 辅助检查张向宁：医师速查丛书妇产科速查（一）白细胞总数及中性粒细胞增多；（二）血和子宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验；（三）必要时做后穹窿穿刺，如抽出脓液即可确诊。（四）超声波探测，子宫直肠陷凹处少量液性
12、暗区，有时于子宫旁可探及不规则非均质的混合包块，包块 无明显的包膜，且与 宫体关系密切。诊断根据病史、症状和体征可作出初步诊断。由于急性盆腔炎的临床表现变异较大，临床 诊断准确性不高（与腹腔镜相比，阳性 预测值为 65%90%），尚需作必要的辅助检查，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物 检查。理想的诊断标准既要敏感性高，可 发现轻微病例，又要特异性强，避免非炎症患者 应用抗生素。（一）PID 的诊断标准：1. 基本标准（minimum criteria）：（1）宫体压痛、附件区压痛；（2）宫颈触痛；2. 附加标准（Additional criteria）：（1）体温超过 38.3；（
13、2）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物；（3）阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞；（4）实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性；（5）红细胞沉降率升高；（6）C-反应蛋白升高；3. 特异标准（specific criteria）：（1）子宫内膜活检证实子宫内膜炎；（2）阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块；（3）腹腔镜检查发现输卵管炎；基本标准为诊断 PID 所必需；附加标准可增加诊断的特异性，值得注意的是多数盆腔炎患者有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物生理盐水涂片中见到白细胞；特异标准基本可诊断 PID。（二）腹腔镜诊断 PID 标准：1. 输卵管表面明显充
14、血；2. 输卵管壁水肿；3. 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。（三）在作出急性盆腔炎的诊断后，需进一步明确病原体。宫颈管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培养及免疫荧光检测虽不如通过剖腹探查或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做培养及药敏准确，但临床较实用，对明确病原体有帮助。涂片可作革兰染色，若找到淋病奈瑟菌可确诊，除 查 找淋病奈瑟菌外，可以根据细菌形态为选用抗生素及时提供线索；培养阳性率高，可明确病原体；免疫荧光主要用于衣原体检查。除病原体的检查外， 还可根据病史、临床症状及体征特点初步判断病原体。鉴别诊断急性盆腔炎应
15、与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。张向宁：医师速查丛书妇产科速查急性盆腔炎应与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。治疗（一）急性盆腔炎主要为抗生素药物治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗病变。经恰当的抗生素积极治疗 ，绝大多数急性盆腔炎能彻底治愈，即使输卵管卵巢脓肿 形成，若治 疗及时，用 药得当，75%的脓肿能得到控制。（二）根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，因此，初始治疗往往根据经验选择 抗生素。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又
16、有革兰阴性及革兰阳性之分，故抗生素多采用联合用药。1门诊治疗：若患者一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随 访条件，可在门诊给予口服抗生素治疗。常用方案：（1）氧氟沙星 400mg，口服，每日 2 次，或左氧氟沙星 500mg，口服，每日 1次，同时 加服甲硝唑 400mg，每日 23 次，连用 14 日。（2）头孢西丁钠 2g，单次肌注，同时口服丙磺舒 1g，然后改为多西环素100mg，每日 2 次，连用 14 日；或选用其他第三代头孢菌素如头饱曲松钠与多西环素、甲硝唑合用。2住院治疗：若患者一般情况差，病情严重，伴有 发热、恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗无效
17、；或不能耐受口服抗生素；或诊断不清，均应住院给予以抗生素药物治疗为主的综合治疗。（1）支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食， 补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的 妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃 肠减压。（2）抗生素药物治疗：给药途径以静脉滴注收效快，常用的配伍方案如下： 青霉素或 红霉素与氨基糖苷 类药物及甲硝唑联 合方案：青霉素每日 320 万960 万 U 静滴，分 34 次加入少量液体中作间歇快速滴注；红霉素每日 12g，分 34 次静滴。 庆大霉素
18、 80mg，每日 23 次，静滴或肌注；阿米卡星每日 200400mg，分 2 次肌注，疗程一般不超过 10 日。甲硝唑500mg，静滴，每 8 小时 1 次，病情好转后改口服，每次 400mg，每 8 小时 1 次。若患者为内源性细菌感染，且平素很少应用抗生素可考虑选用此方案。 克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案：克林霉素 600900mg，每 812 小时 1 次，静滴；庆大霉素先给予负荷量（2mg/kg），然后予维持量（ 1.5mg/kg），每 8 小时 1 次，静滴或肌注。临床症状、体征改善后继续静脉应用 2448 小时，克林霉素改为口服，每次 300mg，1 日34 次，连用 14 日
19、。此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治 疗输卵管卵巢脓肿。 第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物：如头孢西丁钠 12g，静注，每 6 小时 1 次。头孢替坦二 钠 12g，静注，每12 小时 1 次。其他可选用 头孢呋辛钠、 头孢唑肟、头孢 曲松钠、头孢噻肟钠。第二代头孢菌素及第三代头孢菌多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。若考 虑有衣原体或支原体感染，应加服多西环 素 100mg，每 12 小时 1 次，连续用药 1014 日。对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代，每次 500mg，每日 1 次， 连用 3 日。 喹诺酮类药
20、物与甲硝 唑联合方案：环丙沙星 200mg，静滴，每 12 小时 1 次；或氧氟沙星 400mg，静滴，每 12 小时 1 次；或左氧氟沙星 500mg，静滴，每日 1 次。甲硝唑 500mg，静滴，每 8 小时 1 次。 青霉素类 与四环素类药 物联合方案：氨苄西林/舒巴坦 3g，静注，每 6 小时 1 次，加多西环素 100mg，每日 2 次，连服 14 日。对放置宫内节育器者，抗生素治疗后应将其取出。（三）手术治疗：主要用于治疗抗生素控制不满意的 TOA 或盆腔脓肿。手 术指征有：1. 药物治疗无效：TOA 或盆腔 脓肿经药物治疗 4872 小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大
21、者，应及时手术，以免 发生脓肿破裂。2. 脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（23 周），包块仍未消失但已局限化，应 手术切除，以免日后再次急性发作，或形成慢性盆腔炎。据国外报道，25% 30%TOA 因脓肿持 续存在而行手术治疗。3. 脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现， 应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治 疗的同时行剖腹探查。手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等全面考 虑。原 则以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢功能，
22、以采用保守性手术为 主；年龄大、双 侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行全子宫及双附件切除术；对极度衰弱危重患者的手术范围须按具体情况决定。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可 经阴道切开排 脓，同 时注入抗生素。（四）中药治疗：主要为活血化淤、清热解毒药物，例如： 银翘解毒汤、安 宫牛黄丸或紫血丹等。张向宁：医师速查丛书妇产科速查（一）支持疗法：卧床休息，半卧位有利于宫腔分泌物外流。 给予充分营养及液体摄入， 纠正电解质紊乱及酸碱平衡，保持大便通畅。高 热时用物理降温，尽量避免不必要的妇科检查。（二）控制感染：青霉素 200 万-400 万 U，静脉滴注，每日 2 次；庆大霉素 16 万 U
23、，静脉滴注，每日 2 次；甲硝唑注射液 250-500ml，静脉滴注，每日 2 次。上述 药物多采取二联或三联应用。庆大霉素对听神 经损害较大，用 药时间 不宜过长。另 须根据培养及药物敏感试验选择有效的抗生素。用药应坚持到症状完全消失后，改为肌肉注射或口服抗生素巩固疗效。高世明：现代医院诊疗常规（一）卧床休息，取半卧位，补充营养及液体， 纠正电 解质紊乱及酸碱平衡。（二）控制感染：根据细菌药敏试验选用抗生素，或选用广谱抗生素。常用药物有头孢菌素、氨苄青霉素、甲硝唑、庆大霉素、丁胺卡那、氧哌嗪青霉素等。用药应以静滴为主，必须达足量，在急性期控制后再巩固治疗 2 周。（三）病情严重，在应用抗生素同时酌情应用激素，停用激素后， 应继续用抗生素 4-5 天。（四）手术治疗：经药物治疗无效，盆腔脓肿形成或输卵管积脓或脓肿破裂，应采取手术治疗，手术范围应 根据病变程度，患者年龄与全身情况而定。预防（一）作好经期、孕期及产褥期的卫生宣传。（二）严格掌握产科、妇科手术指征，作好 术前准备；术时注意无菌操作；术后作好护理， 预防感染。（三）治疗急性盆腔炎时，应作到及时治疗、 彻底治愈，防止转为慢性盆腔炎。（四）注意性生活卫生，减少性传播疾病， 经期禁止性交
