1、1,心脏体格检查,安徽中医学院第一附属医院 诊断教研室,2,教学目的与要求：,1. 比较准确地叩出心界 2. 掌握第1、2心音产生机理、鉴别。了解其增强、减弱的意义 3. 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。 4. 熟悉常见心律失常的听诊特点 5. 正确测量血压，了解其变化的临床意义。,3,注意事项,1、一般采取仰卧位或坐位，检查者站在病人右侧，病人充分坦露胸部； 2、环境要安静，温暖； 3、手法要规范，认真作好记录； 4、要关心、体贴病人,4,5,6,7,心脏体表投影,8,视 诊（Inspection）,心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起
2、及凹陷。异常： 隆起：先天性心脏病后天性心脏病 饱满： 大量心包积液 扁平： 扁平胸,9,心尖搏动：(apical impules),概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区胸 壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。 正常心尖搏动： 位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处 范围： 直径为2.0 -2.5cm。,10,11,12,心尖搏动改变：,1、 位置改变：A 、生理因素：体位：仰卧时,心尖搏动略上移；左侧卧位,心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧位向右移1.0-2.5cm；,13,体型：矮胖型-心脏横位心尖搏动可达第4肋间; 瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间。,1
3、4,B、病理因素：,1) 心 脏 疾 病：左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位。右 室 增 大： 心尖搏动向左移位，但不向下移位。左右室增大： 心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大。右 位 心： 心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。,15,2) 胸腹部疾病：,向健侧移位： 一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位 向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动向患侧移位。 腹 部 疾 病： 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。,16,2、心尖搏动强度及范围变化：,A、生理情况：胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强。
4、,17,B、病理情况：,心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血 心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔积液或积气 负性心尖搏动：（inward impulse）：心脏收缩心尖搏动内陷 【心尖搏动弥散】心尖搏动减弱且搏动范围增大。见于心肌炎、扩张型心肌病,18,三、心前区异常搏动,1、胸骨左缘第2肋间搏动： 见于肺动脉高压2、胸骨左缘第3-4肋间搏动： 见于右室肥大3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤4、剑突下搏动：可见于右室肥大（肺心病）或腹主动脉搏动,19,触 诊（Palpation）,心脏触诊方法：检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指触诊查震颤常用手
5、掌尺侧查心尖搏动常用2-4指指腹,20,心脏触诊内容：,一、心尖搏动： 看不清心尖搏动时触诊较好心尖搏动外向运动冲击手标志着心室收缩期开始，内向运动为舒张期抬举性心尖搏动：心尖搏动强而有力，手指触诊可被抬起片刻。（左室肥大的可靠体征）,21,二、震颤：(thrill),概 念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘 产生机制： 1 瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。 2 震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。,22,心前区震颤的临床意义,时 期 部 位 常 见 疾 病收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣
6、狭窄胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损心尖区 二尖瓣关闭不全舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭,23,三 、心包摩擦感：,触诊特点： 部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显; 收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及; 坐位前倾或呼气末明显。 提示纤维性蛋白心包炎,24,叩 诊（Percusion）,叩诊要领： 1 手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行(与肋间垂直)病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直(与肋间平行)2 力度：适中3 顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内,25,正常人心脏相对浊音界,右界(cm) 肋 间 左界(cm)2-3 2-3 2-3 3.5-4.
7、5 3-4 5-6 7-9,前正中线至锁骨中线的距离为8 10cm,26,27,心界改变及其意义,1 心脏因素(1) 左心室增大：呈靴形,见于 AI、高心病，又称主动脉型心.,28,(2) 左房及肺动脉扩大：呈梨形,常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣 型心.,29,30,(3) 右心室增大：轻度-绝对浊音界增大，重度-相对浊音界向左右扩大.常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等,31,(4) 双心室增大：呈球形心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩 大，称普大型心常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,32,(5) 心包积液：呈烧瓶形，心浊音界随体位改变而变化,坐位,卧位,33,(6) 主动脉扩张及升
8、主动脉瘤：第l、2肋间浊音区增宽。,34,2、 胸腹病变 （1） 胸腔占位性病变：患侧叩不出心界健侧心界向外移。（2） 肺部实质性病变：如与心浊音界重叠，心界叩不出。（3） 肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。（4） 腹腔占位性病变：使膈升高，叩诊时心界扩大。,35,听 诊（Auscultation）,心脏瓣膜听诊区：1、 二尖瓣区： 位于左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2、 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。3、主动脉瓣区 ：在胸骨右缘第2肋问。4、主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋 间。又称Erb区。5、三尖瓣区： 在胸骨体下端左缘,36,37,38,听诊顺序：,心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣区
9、 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区,39,40,听诊内容 心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音,41,1. 心率,正常：成人心率 60l00次min，多数心率 70一80次min，儿童多在 100 次min以上。异常： 心动过速成人心率超过100次min，婴儿心率超过150次min，心动过缓心率低于60次min。,42,正常心律：正常成人心律规整窦性心律不齐(sinus arrhythmia)一般无临床意义。,2心律 (cardiac rhythm),43,心律失常：,过早搏动(premature beat)： 听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心 跳，其后有较长间歇（代偿间歇） 分
10、类：房性、室性、交界性 临床意义：可见于正常人与器质性心脏病,44,听诊特点：1、心跳节律不一2、心音强弱不一3、心率脉率不一(脉搏短绌 pulse deficit),心房颤动（atrial fibrillation）,45,临床意义：常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。,46,3、心音 （Heart Sound）,正常心音有4个 :第1心音(S1) 第2心音(S2)第3心音(S3) 第4心音(S4),47,S1 S1产生机制：,出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始心室收缩，二、三尖瓣突然关闭室壁和大血管壁的振动半月瓣的开放 心室肌收缩,48,S1听诊特点：,心尖部听诊最清楚 音调较低(5
11、558Hz)，性质较钝 历时较长(持续约0.1s) 与心尖搏动同时出现,49,S2 S2产生机制：,出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动 房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动,50,S1和S2的鉴别,鉴 别 点 S1 S2 最响部位 心尖区 心底部 声音强度 响 弱 S1和S2间距离 较短 较长 与心尖搏动关系 一致 不一致,51,4、心音改变,包括强度、性质改变、心音分裂等三种 强度改变： S1强度改变 影响因素：心室充盈与瓣膜状况。心室收缩力与收缩速率等。,52,S1增强：1、 二尖瓣狭窄：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室
12、内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。2、心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进),53,S1减弱：1 二尖瓣关闭不全2 心室肌受损S1 强弱不等1 心房颤动2 室性心动过速3 完全性房室传导阻滞 (大炮音 canon sound),54,2) S2强度改变：,影响因素主、肺动脉内压力半月瓣的完整性和弹性,55,心音性质改变,钟摆律(Pendular rhythm) 类似于胎儿心音，又称胎心律 (embryocardia rhythm)。主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。,56,心包叩击音(pericardial knock)：见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连
13、在S2后约0.1s，较响的短促声音,57,肿瘤扑落音(tumor plop)：,产生机制：带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于瘤蒂突然紧张而产生振动，称为肿瘤扑落音听诊特点：在心尖部及胸骨左缘3、4肋间在s2后，较开瓣音出现晚与开瓣音相似，音调不及开瓣音响常随体位改变而变化,58,6心脏杂音 (cardiac murmurs),概 念：是指心音之外的持续时间较长，性质特异的声音. 产生机制：各种原因使血流由层流变为湍流(骚动血流)，进而形成旋涡(vortices)，撞击心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生振动而发出声音.,59,1）血流速度加快， 72cm/s时。 2）
14、 瓣膜口狭窄：器质性狭窄如MS、AS、PS等；相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄 3） 瓣膜口关闭不全：器质性关闭不全如MI、AI等相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等。,60,4) 异常通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。 5) 心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产旋涡而引起杂音。 6) 血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。,61,杂音产生机制示意图：,62,(二) 听诊要点,1）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。 2) 时期：按心动周期的变化一般分为三种
15、收缩期杂音(systolic murmur SM)在收缩期出现,63,3）性质：吹风样：如MI在心尖区出现的吹风样杂音隆隆样：如MS在心尖区出现的杂音，是MS的特征叹气样：见于主动脉瓣区，为AI的特点机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样粗糙。乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等。鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣) ：可见于风湿性心脏瓣膜病。,64,6）分级：（Levine 6级分法）1 级: 极轻,需仔细听诊才能发现.2 级: 较轻,不太响亮.3 级: 中度, 较响亮且粗糙4 级: 响亮, 粗糙传导5 级: 很响, 粗糙传导广泛.6 级: 极响, 震耳听诊器离开胸壁仍能听到.舒张期杂音
16、仍参考上述6级分级法,65,临床意义：,生理性 器质性 相 对性 年龄 青少年多见 不定 不定 部位 心尖区 不定 不定 性质 柔和 粗糙 不定 时间 短促 常为全收缩期 多短促 强度 多3/6级以下 多3/6级以上 多2-3/6级 传导 无 广泛 不定 震颤 无 3/6级以上者有 无 心脏大 无 可有 有,66,二尖瓣区：,收缩期杂音：功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲亢等。 相对性：见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等。器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。,67,舒张期杂音：,器质性：见于风心病MS。 相对性: 见于AI引起的相对性MS。又称Aust
17、in Flint杂音,68,主动脉瓣区,收缩期杂音：器质性：主要见于主动脉瓣狭窄。相对性：见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。舒张期杂音：器质性: 如风湿性AI、梅心病,69,舒张期杂音：相对性: 常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等引起的肺动脉扩张。此杂音称为Graham- Steell杂音。器质性: 偶见于肺动脉瓣器质性关闭不全.,70,7心包摩擦音 (pericardial friction sound),听诊特点: 1） 在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘3、4肋间最响2） 性质粗糙，呈搔抓样，3） 与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩心室收缩心室舒 张均出现摩擦音
18、。 4） 与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，心包摩擦音仍然存在。,71,临床意义: 常见于心包炎(结核性、非特异性、风湿性、化脓性) 也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和系统性红斑狼疮等。,72,血 管 检 查,73,周围血管征,脉压差增大所至的血管体征，表现：1、 毛细血管搏动征(capillary pulsation)：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替现象2、 水冲脉(water hammer pulse)：将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其手腕 掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌称为水冲脉，又称Corrigan脉。,74,3、射枪音(pist
19、ol shot): 指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音 4、Duroziez双重杂音。将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂音 临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等,75,(二) 脉压差缩小、血流减少所致的血管体征奇脉(paradoxical pulse)：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之间听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上。,76,2、 脉搏消失 (pulseless) 又称无脉症.见于：严重休克多发性大动脉炎3、 交替脉 (pulsus alte
20、rnans)指节律正常而强弱交替出现的脉搏 。一般认为系左室收缩力强弱交替所 致，见于：左室衰竭。,77,4、脉搏短绌(pulse deficit)：指脉率少于心率，见于心房颤动、频发室早。 5、 脱落脉(dropped puLse):度房室传导阻滞时,心房的激动不能下传心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应 脱落脉律也不规则，它与短绌脉有根本区别,78,血 压 (blood pressure，BP),测量方法： 直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外接床边监护仪，自动显示血压数值。 间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式
21、和电子血压计，以汞柱式最为常用。,79,具体测法是:1) 病人休息5一10min，被测的上肢(一般 为右上肢)肘部应与心脏同一水平，上臂伸直并轻度外展。袖带气囊部分对准肱动脉，缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上23cm。,80,2) 检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重不得与袖带接触，更不可塞在袖带下,81,向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30 mm Hg后，开始缓慢放气。 按Korotkoff法分为5期： 第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压 第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强 第3期：继而出现吹风样
22、杂音 第4期：然后声音突然变小而低沉 第5期：最终声音消失为舒张压。 收缩压与舒张压之差为脉压(pulse pressure)。,82,血压判定标准,83,三) 血压变动的意义,1. 高血压： 140/90mmHg。 ，多见于原发性高血压亦可见于继发性高血压，如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高等。 2. 低血压 ：低于9060mmHg常见于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭等，也可见于极度衰弱者。,84,3. 两上肢血压不对称 ： 指两上肢血压相差大于10mmHg (1.3kpa)主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等4. 上下肢血压差异常： 袖带法测量时，下肢血压应较上肢血压高2.65.3kPa(2040 mmHg)如果上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞。见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等。,85,5脉压变化：,脉压增大(40mmHg)：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状功功能亢进和严重贫血、老年主动脉硬化等。 脉压减小（30mmHg）：见于主动脉瓣狭窄.心力衰竭、低血压心包积液、缩窄性心包炎等。,86,Thank you very much !,
