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一般人口学资料问卷.doc

1一般人口学资料问卷调查问卷亲爱的先生女士:-您的性别:A、男 B、女您的年龄:A、4659 岁 B、6070 岁 C、70-80 岁 D、80 以上婚姻状况: A、未婚 B、已婚 C、离异 D. 丧偶1、您的文化程度是( )A、高中及以下 B、专科或本科 C、硕士 D、博士及以上2、您在养老院居住了多久?( )A、1 年及以下 B、15 年 C、510 年 D、10 年及以上3、您目前拥有的物质条件( )A、有房有车 B、有房无车 C、有车无房 D、无房无车4、您的月平均收入是( )A、2000 元及以下 B、20013000 元 C、30014000 元D、40015000 元 E、5001 元及以上 F、无收入来源 5、您的家庭状况如何?( )A、和睦相处,相亲相爱 B、偶有摩擦,但关系稳定 C、常有矛盾,关系一般 D、矛盾突出,关系恶劣6、您对自己与周围人关系( )A、非常满意 B、比较满意 C、一般 D、比较不满意 E、非常不满意7、您目前的工作状况为( )2A、退休 B、无工作 C、离休8、您对自己身体状况的描述是( )A、非常健康 B、良好 C、一般 D、较差93、如果给自己的幸福打分,您会打几分呢?(100 分制)

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