1、围术期血液保护 核心内容 广 州血液中 心 田 兆嵩 1 概述 血液保护是一项系统工程，包括所有旨在降低患者异 体输血的所有措施。 围手术期血液保护包括术前策略、术中策略和术后策 略。 所谓血液保护是指在围手术期采用不同的方式或者联 合应用各种技术保护和保存患者的血液包括自体输 血，以达到减少出血、少输血、不输异体血的目的 。 2 概述 近年国外提出以患者为中心的 患者血 液管理(patient blood management,PBM) 。 患者血液管理涵盖的主要内容 就是以 前所说 的血液保 护措施 。 以往提到血液保护往往是麻醉 医师的 职责， 现在患者 血液管 理已 上升到医院管理层面
2、。 患者血液管理更强调对可能需 要输血 的患者 进行最优 化管理 ，要 求具有全院多学科合作参与的 血液管 理团队 ，做到尽 可能减 少血 液资源浪费和科学合理输血。 3 概述 患者血液管理是通过循证医学和多学科联合的方法， 优化可能需要输血患者的治疗流程。 在保证患者得到最好治疗的前提下，减少或避免异体 输血，实现血液的合理使用。 2010年第63届世界卫生大会决议建议所有患者在手术 前均应合理评估并实施患者血液管理方案。 4 血液保护的核心内容 血液保护的措施很多，但核心内容主要有： 术前识别需要输血的高危患者； 贫血药物治疗； 术前凝血功能异常的治疗 ； 减少出血措施； 自体血液回收；
3、限制性输血策略。红色字体为患者血液管理四大支柱 5 识别可能需要输血的高危患者 高龄（70岁）； 术前贫血； 体重小于50 kg ； 急诊手术； 术前未停抗凝药； 先天性或后天性凝血功能异常 ； 再次手术；复杂手术； 合并疾病：如肝、肾功能不全 ，胰岛 素依赖 性糖尿病 等。 6 贫血药物治疗，促进自身造血 术前贫血是延长住院时间、增 加围手 术期红 细胞输注 量的因 素之 一。 最常见原因是缺铁性贫血和肿 瘤相关 性贫血 。 建议在择期手术前3 4周测定血红 蛋白，以 便有足 够的时 间进行 诊断和治疗。 手术术前，对血红蛋白低于100g/L的择期 手术患 者应积极 针对贫 血病因进行治疗。
4、 7 红细胞生成素(EPO) EPO是一种刺激骨髓红系造血的激素，能促进红细胞 的增殖、分泌、成熟。 有研究表明，如果术前贫血患者有足够的时间通过药 物治疗来促进红细胞生成，而且患者的身体条件允许 的情况下，EPO合用铁剂、或叶酸可以代替输血治疗 。 维生素B12 一般不需要，因为肝脏储量丰富。 8 铁剂 临床上常用的铁剂包括琥珀酸 亚铁、 右旋糖 酐铁等。 它们是防治因铁的消耗或流失 增加而 导致的 缺铁性贫 血的药 物。 新一代补铁剂有血红蛋白铁、 甘氯酸 铁、苏 氨酸铁等 有机铁 ，有 机铁的生物利用度更高，疗效 更好。 有研究表明，当铁充足的患者 接受EPO治疗时 ，储存 铁与骨 髓反
5、 应有明显的相关性。 这个结果说明维持足够的储存 铁，可 使患者 在手术期 间达到 最佳 的红细胞生成反应，有助于纠 正术前 及术后 贫血。 9 术前凝血功能异常的治疗 对确诊或怀疑有凝血功能异常患者，应进行充分的术 前准备。 如患者需要补充凝血因子，则应在术前准备相应血制 品，如冷沉淀、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。 如患者因治疗或预防疾病需长期应用抗凝药物，应权 衡其对凝血功能的影响和停药的后果。 10 应用抗凝药物患者的围术期准备 用华法林完全抗凝后的患者 择期手术 术前3天停用华法林并每天监测国际标准化比值 即INR 在INR 2.0时静脉注射或皮下注射肝素； 术前6小时停用肝素。
6、术前即刻测INR 和APTT，如INR 2.0，APTT2倍正 常值开始手术。 术后尽早重新开始应用华法林。 同时重新开始应用肝素并持续使用，直到INR处于治疗 性范围。 11 应用抗凝药物患者的围术期准 备 用华法林完全抗凝后的患者 急诊手术 缓慢静滴维生素K ，0.52.0mg ； 给予新鲜冰冻血浆，15ml/kg 。此剂量可能需要重复 使用以使凝血因子达可接受范围。 在临近手术前测INR ，如INR 2.0，APTT2倍正常 值开始手术 。 12 应用抗凝药物患者的围术期准 备 用肝素完全抗凝的患者 择期手术 术前6小时停用肝素； 在临近手术前测APTT比值，如APTT2倍正常值，开 始
7、手术； 术后一旦条件合适即重新开始应用肝素。 13 应用抗凝药物患者的围手术期 准备 用肝素完全抗凝的患者 急诊手术 考虑静脉注射硫酸鱼精蛋白使之逆转 ：1mg 鱼精蛋白 中和100单位肝素。 术前用于预防深静脉血栓形成和肺栓塞的小剂量肝素 注射很少需要停用。 14 减少出血措施 预防性应用抗纤溶药 如6-氨基己酸、氨甲环酸可显著减 少手术 期间总 失血量、 输血量 和输血率。 氨甲环酸是一种人工合成的抗 纤溶药 ，价格 低廉，不 良反应 少。 目前推荐在开胸心脏手术中氨 甲环酸 的最大 用量是(50 100)mg/kg。 手术开始前静脉给予15 mg/kg，随后以每小时1 mg/kg的速率
8、静脉滴注。 15 减少出血措施 应用去氨加压素 去氨加压素（DDAVP ） 是合成 的精氨酸 加压素 类似物， 它能够 提 高血浆凝血因子 和血管性血 友病因 子的水 平，并改 善血小 板功 能。DDAVP 是目 前 唯一 能够治 疗心脏手 术后因 血小板功 能异常 导 致出血的药物。 目前推荐DDAVP 用于术 前7 天内服用抗血小板药物的患者。 对尿毒症，主动脉瓣狭窄，血 管性血 友病患 者或术前 存在血 小板 功能不全的患者，应用DDAVP也可以减 少出血 和异体输 血 。 DDAVP 用药剂 量为0.3 g/kg 。 16 减少出血措施 正确的手术体位； 控制性降压； 保温措施； 高氧
9、通气 ； 精细的外科手术； 微创手术； 减少不必要的医源性失血等。 17 自体血液回收 随着手术难度的增加及稀有血 型患者 血源的 日益紧张 ，异体 血输 血已很难满足现有的供血需求 ，回收 式自体 输血在一 定程度 上可 缓解血荒。 回收式自体输血是目前应用最 广泛的 自体输 血技术， 在术中 大出 血时可回收多达数升的血液， 在心脏 、骨科 、产科等 手术中 广泛 应用。 现有的证据支持大量失血的手 术患者 均可应 用回收式 自体输 血。 研究表明，术中回收洗涤后的 红细胞 的携氧 能力与在 体红细 胞相 似，显著优于库存红细胞。 18 心脏手术中回收式自体输血 心血管手术创伤大，手术时间
10、长，围术期失血量大， 甚至有可能发生难以预料的大出血，特别适合术中自 体血回收，可减少患者的异体血输注量。 建议所有可能需要异体输血的心血管手术患者，尤其 是异体输血的高危患者，从切皮至缝皮使用血液回收 机，带血纱布不丢弃，尽量收集全部术中失血，洗涤 后回输给患者。 19 心脏手术中回收式自体输血 心脏及大血管手术的出血往往积聚于比较洁净的术野 内，可将术中出血大部分失血回收，红细胞回收率比 较高 体外循环结束后机器余血常规直接回输给患者，但管 道内和氧合器内仍会残存部分红细胞，建议用生理盐 水冲洗后放入血液回收机洗涤，尽量回收所有丢失的 红细胞。 从成本效益比考虑，可先将机器设置为待机状态，
11、只 安装储血罐，当回收血液达到足够量后再安装离心杯 和血袋，启动洗涤和回收模式。 20 心脏手术中回收式自体输血 大血管手术中回收血液的效率也比较高，有报道称平 均回收血量可达1500ml，同样可减少术中异体输血需 求。 因此，目前在异体血源日趋紧张的情况下，心脏手术 实施术中血液回收，可极大地提高心脏外科患者的安 全性，是最适合开展术中自体血液回收的适应证。 21 骨科手术中回收式自体输血 在大失血的骨科手术中，细胞洗涤设备 即血液回收 机 可以提供每小时相当于10单位的红细胞。 由于细胞洗涤设备不能完全清除回收血中的细菌，该 技术不适用于手术区域有严重细菌污染的手术。 22 骨科手术中回收
12、式自体输血 多种骨科手术（全膝置换术、髋关节重建术、多节段 脊柱融合术及脊柱矫形术等）中创口引流血成功回输 已有大量报道。 在脊柱矫形术中回输血量可高达3000ml，在膝关节置 换术中平均回输血量也在1100ml以上，有效地减少了 异体输血量。 23 骨科手术中回收式自体输血 目前术后自体血回输技术也已应用于骨科各类手术， 如髋关节和膝关节置换术，脊柱矫形术等，它有效地 降低了异体输血需求及输血量。有研究发现回输术后 引流血可以减少30%的异体输血需求。 有文献报道在脊柱矫形手术中回输经滤过但不经洗涤 的创口引流血，并联合术中的自体血回输可以将输血 需求降低68%。 24 产科手术中回收式自体
13、输血 在产科的应用目前经验有限，其在产科的应用是否安全仍 然存在争议。 由于担心回收血液中混有羊水及胎儿红细胞而致羊水栓塞 。 最初产科应用是理论上的一个禁忌证。但是最新的研究和 经验证明它是相对安全的。 回收式自体输血的优点在于能 够即刻 提供与 患者血液 完全同 型血液， 为大出血赢得了治疗时间，提 高了抢 救成功 率。 25 产科手术中回收式自体输血 美国麻醉医师协会产科麻醉组认为在发生大出血时， 如果不能及时得到异体血就应当及时应用回收式自体 输血。 意大利输血和免疫学会建议在 处理产 科大出 血、或者 有大出 血可 能性的患者时，果断应用回收 式自体 输血， 并且在回 收血液 时最
14、好使用去除白细胞过滤器。 大不列颠及爱尔兰麻醉医师协 会及产 科麻醉 医师协会 推荐， 在有 大出血风险的急诊和择期手术 中应使 用回收 式自体输 血。 26 产科手术中回收式自体输血 局限性及其应对措施 ： 产科应用回收式自体输血有一定的局限性，如回收血 出现羊水污染、母婴血液混合仍应谨慎应用。因为血 液回收装置不能识别胎儿红细胞。 对存在这些情况的孕（产）妇施行回收式自体输血， 须采取相应措施以提高安全性。 27 产科手术中回收式自体输血 羊水污染： 产科回收式自体输血最大的安全隐患是：回收的血液 被羊水污染而导致羊水栓塞的可能性。 目前国内多数单位仍将羊水污染视为回收血液禁忌证 ，仅当患
15、者生命垂危而别无选择时被迫使用。 国外有很多医疗机构使用去除白细胞过滤器进行产科 术中血液回收，认为是行之有效的安全措施。 28 产科手术中回收式自体输血 降低羊水污染的方法： 回输时必须使用白细胞滤器， 建议输 注回收 血液450 mL后，更 换白细胞滤器。 不要加压输血。使用双管吸引 器，避 免将羊 水吸引入 血液收 集装 置。 推迟回收式自体输血，直到将 胎儿、 胎盘都 取出后再 开始收 集自 体血液。 反复多次洗涤红细胞。 29 产科手术中回收式自体输血 很多文献报道应用去除白细胞 过滤器 可减少 或避免自 体血回 收过 程中的羊水污染。 剖宫产时回收血经血液回收机 处理后 ，再经 白
16、细胞过 滤器过 滤， 能有效除去多种羊水成分， 包括 胎 儿球蛋 白、白细 胞、滋 养层组 织和碎屑等，但也有学者研究 认为胎 儿鳞状 上皮细胞 不能完 全除 去。 因此，即使应用白细胞过滤器 羊水栓 塞的风 险依然存 在，但 较罕 见，特别是回收血液450 mL后，不更换白细胞滤器风险较大， 因为过滤器的过滤效率是以过 滤450 mL全血设计的 。 30 产科手术中回收式自体输血 很多文献表明，接受回收式自体输血治疗的产妇发生 急性呼吸窘迫综合征、羊水栓塞、DIC 、感染性疾病以 及需要呼吸支持的风险并未增高，产后住院时间也并 未延长。 这些研究结果支持了回收式自体输血在产科中使用的 安全性
17、。 31 限制性输血策略 根据循证输血医学指导输血，优化血流动力学与氧供、减 少氧耗、及时治疗感染， 恰当实施限制性输血策略并应用于所有血液成分， 是血液保护的核心内容之一。 32 限制红细胞输注 铁剂等能纠正的贫血不应输注 红细胞 。 是否输注红细胞应根据患者个 体情况 而定， 如贫血症 状以及 其对 贫血的耐受程度。 血红蛋白或血细胞比容仍然是 最常用 的判断 是否输血 的标准 。 允许的最低血红蛋白浓度在不 同患者 之间因 人而异， 这取决 于患 者的病理生理状态以及失血的 倾向和 速度等 ，包括血 红蛋白 下降 速度、血容量状态、呼吸急促 、运动 耐力、 头晕、心 源性胸 痛、 低血压
18、、心动过速等。 33 红细胞输注阈值 近年来对输血指征开展了大规模临床随机对照试验， 这些临床研究提示： 对于大多数需要输血的患者均可实施限制性输血策略 ， 通常将血红蛋白浓度(7080)g/L作为红细胞的输 血阈值是安全和有效的，并不增加其病死率，但输血 量明显减少。 对于大多数血红蛋白浓度大于(7080)g/L的患者， 应避免输注异体红细胞。 34 红细胞输注阈值 2016年美国血库协会根据31个随机对照试验、涉及 12 587例患者的临床研究，提出建议： 对于血流动力学稳定的成人住院患者，包括重症患者 ，建议实施限制性输血策略，输血阈值Hb 70 g/L而不 是Hb 100 g/L（强烈
19、推荐，中等质量的证据）； 对于已有心血管疾病的骨科手术、心脏手术患者，建 议输血阈值Hb 80 g/L（强烈推荐，中等质量的证据） 35 限制性血小板输注 输注血小板主要用于预防和治疗血小板数量减少或功 能缺失患者的出血症状，恢复和维持人体的正常止血 和凝血功能，分为预防性和治疗性血小板输注。 临床血小板用量有不断增多，目前国内所用的血小板 多来自血细胞分离机制备的单采血小板 。 全血分离的浓缩血小板在欧洲的应用占80以上，香 港占90以上，我国大陆地区很少应用，资源浪费 。 36 血小板输注阈值 一般情况下，无出血风险因素 的血小 板减少 症患者血 小板计 数 1010 9 /L时可输注血小
20、板； 而 有出血风险因素如发热、败 血症、 凝血功 能异常、 贫血等 的 血 小板减少症患者血小板计数2010 9 /L时可输注 血小板 ； 血小板减少症的患者进行侵入 性操作 如腰椎 穿刺、胃 镜检查 和活 检、支气管活检、肝活检、腹 部手术 等时， 推荐输注 血小板 使其 数量达到5010 9 /L以上；血小板减少症 的患者若 进行中 枢神经 系统手术或眼部手术前，推荐 输注血 小板使 其数量达 到 10010 9 /L以上。 37 血小板输注阈值 2016年 美国美国血库协会建议： 对于低增生性血小板减少症的成人住院患者血小板计 数 1010 9 /L 时建议预防性输注血小板，以降低自发
21、 性出血风险，输注剂量为一人份单采血小板即一个治 疗量或同等量； 拟行择期中心静脉置管的患者血小板计数2010 9 /L 时，建议预防性输注血小板； 38 血小板输注阈值 2016 年 美国血库协会建议： 拟行择期诊断性腰椎穿刺的患 者血小 板计数 5010 9 /L时，建 议预防性输注血小板； 拟行择期非脑外手术的患者血 小板计 数 5010 9 时，建 议预防 性输注血小板； 对于采用体外循环的心脏手术 患者： 无血小 板减少时 ，不需 常规 预防性输注血小板；若有血小 板减少 所致的 围手术期 出血或 血小 板功能异常时，建议输注血小 板。 39 血小板输注阈值 2015年英国输血指南建
22、议： 对于慢性骨髓衰竭、自身免疫 性血小 板减少 症、肝素 诱导性 血小 板减少症、血栓性血小板减少 性紫癜 患者， 不应常规 预防性 输注 血小板； 对于出血风险高的侵入性操作 或手术 的血小 板减少症 患者， 要分 析血小板减少的原因、血小板 计数是 否正在 下降、是 否同时 存在 其他导致止血异常的原因等因 素，建 议预防 性输注血 小板， 使血 小板计数维持在较高水平； 而对于出血风险低的操作如骨 髓穿刺 和活检 的患者， 不应预 防性 输注血小板。 40 限制性新鲜冰冻血浆输注 新鲜冰冻血浆的不合理应用在国内比较严重，特别是 在二级以下医院。 新鲜冰冻血浆的不合理应用包括补充血容量、
23、营养支 持、免疫缺陷状态、无出血而仅为纠正实验室凝血指 标异常。 不合理应用造成的不良后果包括不必要输血、输血相 关免疫抑制、感染等输血风险增加、影响患者预后、 浪费血液资源。 41 新鲜冰冻血浆输注阈值 2015年英国输血指南建议： 对于凝血实验室检查结果异常如 APTT、 PT 正常对 照1.5倍，且临床有出血症状的患者，输注FFP ； 实验室凝血指标异常但不适于输注FFP的情况包括无出 血(需进行出血风险高的侵入性操作或手术的患者除外) 、逆转维生素K拮抗剂的作用； 42 新鲜冰冻血浆输注阈值 2015年英国输血指南建议： 对于实验室凝血指标异常、且 需进行 出血风 险高的侵 入性操 作
24、或 手术的患者，建议预防性输注FFP ； 每次输完FFP后，应重 新评估 患者临床 情并复 查实验室 凝血指 标 ， 必要时再次输注。 预防性输注FFP ，必须 在手朮 前立即输 注，而 不是在手 术的前 一天 ，因为FFP中有几个凝 血因子 半衰期很 短，最 短的只有3 6 小时 ，8 小时后只有不到一半 存在于循 环中。 43 限制性冷沉淀输注 冷沉淀是新鲜冰冻血浆在低温下解冻后沉淀的白色絮 状物，主要含有 F、F、纤维蛋白原、血管性血 友病因子纤维结合蛋白等。 我国冷沉淀的剂量单位较为混乱，多数血站以100ml 血浆制备的冷沉淀为1U，少数血站以200ml血浆制备 的冷沉淀为1U 。 冷
25、沉淀的常用剂量为2 3U 10千克体重(100ml血浆 制备的冷沉淀为1U) 。 44 冷沉淀输注阈值 2015年英国输血指南建议： 对于有出血症状且纤维蛋白原1.5 g/L、，建议输注 冷沉淀； 而不应输注冷沉淀以纠正纤维蛋白原水平的情况为无 出血、无需进行出血风险高的侵入性操作或手术； 45 冷沉淀输注阈值 2015年英国输血指南建议： 对于需进行出血风险高的侵入性操作或手术且纤维蛋 白原1.0 g/L的患者，建议预防性输注冷沉淀； 对于成人，冷沉淀的输注剂量为2袋冷沉淀汇集物即10 U ， 儿童为(5 10) mL/Kg ，最高不超过2袋冷沉淀 汇集物即20 U ； 每次输完冷沉淀后，应重新评估患者临床情况并复查 纤维蛋白原水平，必要时可再次输注。 46 小结 血液保护的核心内容，又称患者血液管理的四大支柱 一是贫血药物治疗； 二是减少出血措施； 三是自体血液回收； 四是限制性输血策略。 2010年第63届世界卫生大会决议建议所有患者在手术前 均应合理评估并实施患者血液管理方案。 47 小结 以往提到血液保护往往是麻醉医师的职责，现在患者 血液管理已上升到医院管理层面。 患者血液管理是通过循证医学和多学科联合的方法， 优化可能需要输血患者的治疗流程。 在保证患者得到最好治疗的前提下，减少或避免异体 输血，实现血液的合理使用。 48 49
