1、急性心肌梗死 （AMI）,哈医大一院急诊室 张迪,冠心病死亡人口：中国列世界第二,印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口最多的3个国家,2005年WHO心血管疾病调查报告,急性心肌梗死 是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。,概 念,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,一.病因与发病机制,基本病因：冠状动脉粥样硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供应持续减少1小时以上,二. 临床表现 ,1.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不 稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效
2、差等。 2.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。常于清晨、安静时发作。,（一）症状,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别,鉴别项目 心绞痛 急性心肌梗死疼痛：1.部位 胸骨上中段之后 相似 2.性质 压榨性或窒息性烧灼样 相似，但是程度更剧烈 3.诱因 劳力、情绪激动、饱食 无明显诱因 4.时限 短，3-5分钟，15分钟内 长，数小时-数天 5.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差或无效 6.心电图变化 无变化或暂时性ST-T波变化 有特征性和动态变化 7.发热 无 有 380C 8.WBC 无 有
3、9.心肌酶谱 无 有,是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。,5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭,3.全身症状：体温多在38左右。4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。,（二）体征,心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。 （三）并发症1乳头肌功能失调或断裂。 2心脏破裂心包填塞、室缺、少见3栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落4心室壁瘤又称室壁瘤5-20%5心肌梗死后综合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎,三、检查及诊断,(一）检查1.ECG:（1）动态改变,正 常,急 性 期,AMI ECG演变及分期,（2）特征性改变： 宽而深的Q波（
4、病理性Q波）。 ST段抬高呈弓背向上型。 T波倒置。,心肌梗死心电图定位,2.血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定（1）血肌钙蛋白测定（2）血清心肌酶 （3）血和尿肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h恢复正常。,血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异性、敏感性高,心梗后各种心肌酶的变化表,(二）诊断 典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定,四、治疗要点,治疗,一般治疗对症处理心肌再灌注其他治疗恢复期处理,心梗的紧急就诊,时间就是心肌，心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早，效果越好,一般治疗：休息、吸氧、监护。对症治疗 1、镇静止痛：吗啡5
5、-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油,（1）溶栓治疗：起病6h内用纤溶酶激活剂。（2）冠状动脉介入治疗（PTCA）。（3）冠状动脉搭桥术。 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。,心肌再灌注
6、,心肌再灌注-溶栓,时间：起病6小时内原理：纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）给药途径：静脉或冠脉内给药禁忌症： 活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。,溶栓治疗的适应证,2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄180/110
7、mmHg）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。近期（3周）外科大手术。近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。,心肌再灌注-介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)（percutanouse transluminal coronary angioplasty ）支架术（stent）冠状动脉内旋磨术（RA） (rotational atherectomy）,心肌再灌注-介入治疗,冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗所谓
8、PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状,1、抗凝治疗 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。2、受体阻滞剂 通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。 3、钙拮抗剂4、极化液 10%GS500ml+RI812U +10%Kcl 15ml（1.5g）。作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常
9、。,（四）其他治疗,支架术后的药物治疗,阿司匹林氯吡格雷（波立维），每天一片，912个月他汀类降脂药,（五）恢复期治疗,抗血小板聚集 阿司匹林、噻氯匹定活动指导,五、护理诊断/问题,1疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2活动无耐力 与氧的供需失衡有关。3有便秘的危险 与进食少、活动少、排便方式改变等有关。 4恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。,六、护理措施,1.休息和活动： 急性期12小时卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上行肢体活动，若无低血压，第3天就可在病房内走动，梗死后第4-5天，逐步增加活动直至每天3次步行100-150米,（一）一般护理,（一）一般护
10、理,2.饮食： 前13天应给予半量清淡流质。逐渐过度到半流、软食、普食 余同心绞痛。3吸氧： 2-4 L / min4.监护5.排便护理 所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。6.心理护理,（二）解除疼痛护理（三）溶栓护理（1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相关检查。（2）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反应。（3）观察疗效。,（五）病情观察。入CCU监护35d, 备好抢救用物及药品。（六）对症护理（七）康复护理（八）健康指导,冠心病的二级预防A、B、C、D、E方案,A 阿司匹林（ASA）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）B 受体阻滞剂（Beta blocker）和血压控制（Blood Pressure），C 他汀类降脂药降低胆固醇（Cholesterol）和戒烟（Cigarettes），D 控制糖尿病（Diabetes）和合理饮食（Diet）E 运动训练（Exercise）和教育（Education）,谢 谢 ！,thank you !,
