1、培训内容,1. 医疗保险基本内容,第一节 医疗保险基本内容,1.适用人群,城乡居民医保：在校学生及未成年人老年居民非从业居民公费医疗：,职工医保：参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员,2.缴费标准（职工医保）,职工医保在职职工：以月均报税工资为基数，个人2%，用人单位8%退休人员：缴费年限满10年,退休后方可享受基本医疗保险待遇。2014年1月1日后新参保的需缴满15年。,2017年度：个人缴纳182元/人年，各级政府资助436元/人年2018年度：个人缴纳199元/人年，各级政府资助478元/人年,3.缴费标准（居民医保）,4.征收责任部门,职工、退休人员：地税全责征收未成年人、
2、非从业人员、老年居民：街道负责征收在校学生：学校统一代收代缴,5. 待遇享受,城镇职工待遇享受,职工参保缴费次月享受基本医疗保险待遇；失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工医保待遇；职工医保参保人在停止缴费的次月，停止享受职工医保待遇，但个人帐户余额可以继续使用；,城乡居民待遇享受,当年9月1日至12月20日成功登记参保并缴费的参保人从次年1月1日起开始享受医保待遇。年度中途参保缴费的人员，从缴费次月开始享受医疗待遇。年度内未缴纳居民医疗保险费的，停止享受医疗待遇。,城乡居民待遇享受,新生儿在出生次月起6个月内参保缴费的，从出生时开始享受相应的医疗待遇；未参加本市城乡居民医保
3、的新入学学生，入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一年度社会医疗保险费的，自当年9月1日开始享受相应的城乡居民医保待遇。,5.职工普通门诊统筹待遇,居民普通门诊统筹待遇,（1）高血压,（2）冠心病,（3）慢性心力衰竭（心功能级以上）,（4）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗,（5）帕金森病,（7）糖尿病,（8）类风湿性关节炎,（9）系统性红斑狼疮,（10）支气管哮喘,（11）肝硬化,（6）癫 痫,（17）重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、 双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）,（13）慢性肾功能不全（非透析）,（14）慢性阻塞性肺疾病,（15）脑血管病后遗症,（16）炎症
4、性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）,（12）慢性肾小球肾炎,指定慢性病的病种范围（最多3种）,（18）膝关节骨性关节炎,（19）阿尔茨海默氏病,（20）强直性脊柱炎,职工门慢待遇,居民门慢待遇,职工门特待遇,居民门特待遇,职工医保住院起付标准,居民医保住院起付标准,城乡居民住院检验检查费限额备注：（1）重新计算起付线的，重新计算住院检验检查费限额。（2）因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，不设检验检查费用最高支付限额。,职工统筹基金年度最高支付限额,在一个职工医保年度内，累计最高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2017年度最高支付限额为534,6
5、00元。,职工重大疾病医疗补助待遇标准,在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助基金按95%比例支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍，如2017职工医保年度的标准为267,300元。,职工补充医疗保险待遇标准,在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由职工补充医疗保险金支付70% 。,居民统筹基金年度最高支付限额,居民医保年度累
6、计最高支付限额为缴费基数的 6 倍。如2017年度支付限额为：19.7万元。,城乡居民大病保险待遇参保人无需另行缴费，还可在享受城乡居民医保待遇基础上享受大病保险待遇：（1）参保人员住院或门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险资金支付60%。（2）参保人员住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用，全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上部分，由大病保险资金支付90%。（3）年度最高支付限额：,6.个人账户,参加城镇职工基本医疗保险的在职、退休职工才设置个人医疗账户居民医保的参保人不设置个人医疗
7、账户,6.个人账户,个人医疗账户支付范围：在广州市统筹区内，可支付参保人本人及其亲属的以下费用：（一）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用；（二）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用；（三）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。（四）缴交社会医疗保险费；（五）其他符合国家、省、本市规定的费用备注：给亲属使用时，需要核实参保人医保凭证及亲属本人有效身份证件才能使用个人账户。,第二节,医疗保险就医管理,1. 就医凭证,医保卡（光大、农业、广州、广发四家银行）社保卡（八家银行）银行挂失证明或补换卡凭证及有效身份证件（当医保卡遗失的情况）有效身份证件（新参
8、保人员只发社会医疗保险金凭证期间）穗人社规字【2017】4号文,2. 认真核对参保人身份,核对门诊登记卡与就诊人员是否一致；核对医保卡信息与就诊人员是否一致，如：性别、年龄等； 存在问题：使用家属或朋友医保卡就医报销。不符合年龄、性别的诊断。比如男性患阴道炎，年轻人患前列腺增生。,3.门诊选点,一家社区卫生服务机构或指定基层医疗机构（小点）一家其他医疗机构（大点）,普通门诊统筹待遇,指定门诊专科定点医疗机构或指定病区专科门诊就医不需办理选点手续,选点注意事项,选点社保年度,医保以自然年度（即当年1月1日至当年12月31日）为保险年度。职工、退休人员、未成年人及在校学生门诊选点先选小点（基层社区
9、医疗机构），再选大点（其他医疗机构）其他城乡居民可选择一家小点（基层社区医疗机构）。,普通门诊改点,以下情况,以下操作,户口迁移住址变动工作单位变动病情需要医院资格变化等,现场变更,以下资料,医保卡有效身份证明有关证明材料,改点即时生效，即可按规定在新选定的医疗机构享受普通门诊统筹待遇,新社保年度续点,在上一社保年度门诊选定医院继续就医的，不需办理新年度门诊选点，按规定直接进行门诊就医记账结算操作后，医保信息系统自动续点。,4.门慢就医管理,参保人凭医保卡、指定慢性病诊断证明书就医门慢不需要定点,病种变更,需同时具备以下条件：原病种申请生效时间超过12个月；办理变更手续当月，原已确认的门慢未享
10、受统筹记账待遇；原已确认的门慢自办理变更申请的当天失效，失效日期显示为上月月末日期；新申请的门慢医疗保险待遇即时生效。,5.支付范围和目录管理,“三个目录”：是指为了保障参保人员基本医疗需求，合理控制医疗费用，规范基本医疗保险用药，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理。即基本医疗保险药品目录、基本医疗保险服务设施目录、基本医疗保险诊疗项目目录，简称为“三个目录”。,限制用药，仅限限制范围内的患者享受待遇,6.就医结算,参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇、门诊慢性病待遇以及门诊特定项目待遇。,我市自2018年1月1日起全面实施广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费
11、工作。按病种分值付费只是对定点医疗机构结算方式变化，不涉及参保人待遇变化。,按病种分值付费范围,广州市社会医疗保险参保人员（含职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险参保人员，以下简称“参保人”）在本市定点医疗机构住院发生的医疗总费用，除指定手术单病种项目、单眼人工晶体、双眼人工晶体和广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用按总额付费项目外，均纳入按病种分值付费范围。,45,按病种费支付费结算方式与定点医疗机构实行月度预结算以各定点医疗机构当月申报的纳入按病种分值付费结算范围病例发生的统筹基金记账金额为基数，按照95%的比例进行预拨付，医疗费用月度审核要求不变，月度审核和智能审核、专项审核、病历评审
12、等审核扣减内容年度清算时一并扣减。,46,其他规则对于重复住院的判断规则无变化。对于属于转诊转院的情形，转诊转院前后业务月度均按服务项目预结算，且纳入相应定点医疗机构按病种分值付费范围。参保人住院就医管理无变化。,第三节,费用审核和医疗保险服务管理,2016年天河区定点医疗机构住院申报人次、金额,1.费用审核方式：,智能审核系统专家库专家评审大额病例评审人工审核,2. 医疗保险基金不予支付的情形,属于非疾病治疗项目，如健康体检、美容、非功能性整容或矫形等；属于男性不育、女性不孕范围；属于违反计划生育的一切医疗费用；属于第三方责任的伤害、交通事故、医疗事故等。属于工伤保险或生育保险支付范围,3.
13、 门诊处方药量,根据处方管理办法：急性疾病不得超过3日量一般慢性病不得超过7日量根据广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书（第三十六条）：对于已明确的慢性病、老年病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由,4. 门诊结算,结算方式 月度结算按服务项目进行结算；年度结算按全年定点人数人均记账费用，低于年度人均限额标准的，按实际发生记账费用支付；高于限额标准的，按限额标准支付，超额部分不予支付。三级定点医疗机构，门诊结算限额为：按600 元/人年；,（三）普通住院部分,正确把握入院指标参照“临床路径”、“治疗指南”要求，规范医疗行为经核查病历后，属于以下情形医保不予支付：1、不符合
14、入院指针，包括： 未达入院标准 因体检入院； 应当门诊治疗按入院，如体表小型手术 属于院前抢救后死亡按入院2、属于院内转科,3、分解住院4、治疗连续的5、出院超量带药6、应办理转诊转院手续，系统未进行操作的 对于三级医院，根据病情需要等原因，医生建议其转往专科医院或下级医院治疗，均需在系统做转院申请,广州市高危妊娠管理办法,根据广州市卫生和计划生育委员会关于印发广州市高危妊娠管理办法的通知穗卫【2016】18号文第四条：根据高危因素和具体病种的主要病情指标将孕妇妊娠状况由低风险到高风险进一步细化为五类.，其中四、五类属于严高危妊娠。,要求：1、三点原则：在不违反政策规定、不损害基金安全、不影响
15、参保人利益的原则下合理检查、合理治疗、合理用药，合规收费，确保诊疗质量和服务质量。,2、建立健全院内病例自查自审制度；3、有针对性的做好院内医保政策宣传及落实；4、加强协议规定管理。,,Thank You !,问题：紫金龙片医嘱12片/天，出院超量带药 槐耳颗粒3片/天，出院超量带药,问题：目录匹配未按最小规格匹配 医嘱18粒/天，出院超量带药,问题：因“消化道出血”入院，治疗出院第二天再次入院，按两个定额申报结算，实际属于治疗连续，应选择重复住院，并按一个定额人次申报结算,问题：因“发热”入院，治疗出院当天因“混合痔”入院，按两个定额申报结算，经核查病历，实际属于院内转科，应按一个定额人次申报结算,问题：因“肺恶性肿瘤”入院，治疗出院第二天再次因“肺恶性肿瘤”入院，按两个定额申报结算，经核查病历，实际属于治疗连续，应选择重复住院，并按一个定额人次申报结算,
