1、1XXXX 年全县城镇居民基本医疗保险基金审计调查工作方案根据省人大常委会关于加强社会保障工作监督的决定，以及 XX 审计局XXXX 年县级预算执行审计工作方案的要求，结合我县城镇居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)运行的实际情况，制定本方案。一、审计目标通过居民医保基金审计调查,进一步揭示居民医保基金管理各个环节存在的问题，严肃查处违法违规行为，并分析原因，提出建议，促进居民医保基金管理机构认真贯彻落实有关法律、法规，做好居民医疗保险的管理工作，维护人民群众的合法权益，确保居民医保基金安全、完整、有效运行。二、 审计范围和对象审计范围：XXXX 年度全县居民医保基金筹集、管理和使用情
2、况，对审计中发现的重大问题，应追溯到以前年度和相关单位。审计对象：城镇居民医保基金有关的部门、单位和个人，包括财政局、劳动局、居民医保管理机构、定点医疗机构等。三、审计重点和内容（一）检查居民医保管理机构医保基金征缴、管理和使用情况政策制度方面：检查各环节的内控制度是否健全、有效，有无漏洞；检查决策是否科学、合理；检查有关部门对居民医保政策是2否落实到位，是否存在与实际情况不相适应的制度；检查各居民医保经办机构收款票据使用是否合法，费用征缴是否及时送存，是否于 12 月 25 日前将参保居民的申报资料报居民医保经办机构；居民医保经办机构是否审核汇总、复查核对，并在 20 个工作日内及时将基础信
3、息录入；是否制作医保卡，是否每年编制一次医保征缴计划。了解是否存在城镇居民参保率不高的问题；是否存在政策交叉，城镇居民、农村居民身份难以界定，工作推进受阻，城镇居民不愿参加城镇居民医保或重复参保（同时参加居民医保和新农合）的问题；是否制定了城镇居民补充医疗保险办法等。收缴分配方面：检查是否严格按规定以家庭为单位办理参保登记和缴费手续，做到应收尽收；是否及时、足额上解财政专户，对欠缴基金是否有效采取措施定期摧缴，有无存在截留、坐支、挤占、挪用、账外存储等违规征收的问题；检查特困居民（重度残疾人、最低生活保障的人员）登记手续是否齐全，其个人应缴纳的基本医疗保险费是否由县、区财政全额负担，低收入家庭
4、等居民参保的个人缴费部分政府补助办法是否制定；审计收入户月末是否是零余额，了解医保基金征缴覆盖面和城镇居民参加新农合的情况。报销支出方面：检查医疗费用报销是否按规定程序、比例和办法进行审核，是否建立药品目录明细录入审核制度；抽查有关医疗报销资料，报销医疗费用支出是否合理；与新农合相比，分析是否存在居民参保费标准过高、医疗待遇过低的问题，了解医疗报销部分占总费用的比例情况。3基金结余方面：审计基金结余是否真实；银行利息核算是否按照国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844 号）有关规定执行，基金利息收入是否并入统筹基金；检查基金当年结余和累计结余的真实性，分析基金抗风险能力是
5、否过低或结余过高。（根据关于进一步完善城镇居民基本医疗保险制度有关问题的意见（X 人社文XXXX83 号）要求：原则上当年城镇居民医疗保险基金结余控制在 15%以内，累计结余控制在 25%以内。） 定点医疗机构方面：居民医保经办机构是否按XX 县人民政府关于印发（XX 县城镇居民基本医疗保险暂行规定）的通知（X 政综2008102 号）文件要求，与定点医疗机构药店签订协议按月结算并开展监督检查工作。抽查定点医疗机构部分病历档案，检查是否存在超诊疗项目、超药品目录、超时限和虚列、冒名顶替等违规报销问题。其他方面：对居民医保经办机构的财务收支进行检查，重点检查与居民医保基金有关联的资金等。（二）检
6、查财政部门居民医保基金的拨付、管理、使用情况预算拨付方面：检查居民医保基金预算是否足额并及时拨付到位，拨付手续是否完备，是否存在拖欠现象；居民医疗保险财政补助除中央和省级财政补助外，是否由县（区）财政部门列入预算，各级政府配套资金是否按规定比例及时足额下达；是否存在虚报参保人数多争取财政补助的问题。4使用管理方面：检查是否严格按照政策规定对居民医保基金进行专户（或专账）管理，执行专户专储，严格执行“收支两条线”，有无违规提取管理费或事业费、挪用居民医保基金等问题。基金结余方面：检查居民医保基金结余是否真实，有无采取切实可行的措施实现基金的保值增值，结余基金的保值增值是否安全、可行及有效，基金的
7、利息计算是否正确，基金的派生收入是否归并基金专户管理。工作经费补助方面：根据XX 县城镇居民基本医疗保险暂行规定，检查各级政府具体承办部门经费补助是否列入预算并拨付到位。（三）其他需要审计的问题四、审计组织分工和时间安排居民医保基金审计依托本级财政预算执行情况审计进行，采用全县上下联动审计方式，由县审计局统一组织。县审计局社保科负责组织并协调、抽查部分县、区（管委会）居民医保基金的审计，县、区审计机关负责本级医保基金的审计。审计时间：XXXX 年 3 月上旬XXXX 年 5 月 23 日。各县区审计局要在 XXXX 年 5 月 23 日前将医保基金审计报告和相关的审计表格必须于前，报送给县审计
8、局社保科。审计报告内容要求包含居民医保基金收支、使用和管理的做法、收支基本情况、审计发现的主要问题、存在问题的主要成因和审计建议等部分。县审计局社保科汇5总各县、区审计局的审计报告和报表，于 XXXX 年 6 月中旬前完成审计综合报告。 五、审计工作要求（一）精心组织，扎实开展。居民医保基金审计，关系国计民生，其意义重大。各级审计机关要加强领导，精心组织，切实做好这项工作。特别是要认真做好审前调查，制定切实可行的审计实施方案，努力尝试计算机辅助审计。必要时可请医保等专业人员协助配合。（二）依法审计，突出重点。各级审计机关要在全面审计的基础上，突出审计重点。各审计组在审计过程中，如发现被审计单位有重大的违反国家财经法规行为，应当及时报告本级审计机关和上级审计机关，审计机关认为有必要进行处理、处罚的，应当按照法定的审计职权和程序进行。（三）着眼宏观，提升质量。各级审计机关要立足微观，着眼宏观，从效益审计的角度出发，对居民医保基金在征缴、使用及管理中存在的主要问题，要着力从制度、体制、机制和管理上分析原因，提出切合实际的对策和合理化建议，为进一步完善我县居民医保基金机制而出谋献策。要及时做好专项报告、信息报送和审计要情专报工作，全面开发利用审计结果。同时，要树立责任意识、质量意识和精品意识，争创优秀审计项目。
