1、医保门诊报销政策1、 门诊统筹门诊统筹是指提取部分当年筹集的统筹基金，对医保居民在乡镇卫生院及定点村卫生室所发生的门诊费用，按照一定比例予以报销的制度。2、 报销程序持医保证 、身份证、户口薄在所属乡镇卫生院和门诊统筹定点村卫生室就诊，凭开具的门诊处方、收费收据可以报销。3、 报销标准门诊补偿不设起付线。乡镇卫生院补偿比例为可报销费用的 50%，封顶线为 40 元/天，120 元/人/年。村卫生室补偿比例为可报销费用的 50%，基本药物上浮 10%；封顶线为 20 元/ 天，120 元/人/年。城镇居民医保门诊慢性病政策一、 门诊慢性病病种及补偿标准，共 21 种分别是：1、 恶 性 肿 瘤
2、门 诊 放 化 疗 ； 2、 肾 功 能 衰 竭 透 析 治 疗 ； 3、 器 官 移 植 抗 排 异 治 疗 ； 4、 白 血 病 ； 5、 血友 病 ； 6、 帕 金 森 综 合 征 ； 7、 扩 张 型 心 肌 病 ； 8、 风 湿 性 心 脏 病 ； 9、 慢 性 肺 源 性 心 脏 病 ； 10、 重 症 肝 炎、 肝 硬 化 ； 11、 脑 瘫 ； 12、 慢 性 再 生 障 碍 性 贫 血 ； 13、 系 统 性 红 斑 狼 疮 （ 有 心 、 肺 、 肾 、 肝 及 神 经 系 统 并发 症 之 一 ） ； 14、 类 风 湿 性 关 节 炎 （ 活 动 期 ） ； 15、 糖
3、 尿 病 （ 合 并 感 染 或 有 心 、 肾 、 肝 、 神 经 并 发 症 之 一 ）； 16、 高 血 压 病 三 期 （ 有 心 、 脑 、 肾 并 发 症 之 一 ） ； 17、 脑 血 管 病 （ 脑 出 血 、 脑 梗 塞 、 脑 血 管 畸 形 ） ； 18、 结 核 病 （ 在 治 疗 疗 程 内 ） ； 19、 重 症 肌 无 力 ； 20 冠 心 病 ； 21、 重 性 精 神 疾 病 。缩 短 审 批 时 限 ， 对 于 一 般 的 门 诊 慢 性 病 ， 一 般 每 半 年 由 市 县 两 级 组 织 医 疗 专 家 集 中 鉴 定 一 次 ， 对 恶 性 肿 瘤门
4、 诊 放 化 疗 、 肾 功 能 衰 竭 透 析 治 疗 、 器 官 移 植 抗 排 异 治 疗 、 白 血 病 、 血 友 病 、 重 性 精 神 疾 病 、 心 脏 支 架 手 术、 心 脏 搭 桥 手 术 等 可 随 时 申 报 、 按 月 鉴 定 。二 、 门 诊 慢 性 病 就 医 购 药 管 理1、 定 点 就 医 购 药 。 门 诊 慢 性 病 患 者 必 须 到 指 定 的 门 诊 慢 性 病 定 点 医 疗 机 构 治 疗 或 取 药 。 未 经 经 办 机 构 批准 ， 在 非 门 诊 慢 性 病 定 点 医 疗 机 构 治 疗 或 取 药 的 费 用 不 予 报 销 。2
5、、 严 格 用 药 范 围 。 门 诊 慢 性 病 患 者 用 药 仅 限 于 通 过 鉴 定 的 病 种 ， 不 得 扩 大 用 药 范 围 。 门 诊 慢 性 病 医 疗 机构 原 则 上 按 照 一 种 病 三 种 药 、 两 种 病 四 种 药 、 三 种 及 以 上 病 五 种 药 的 要 求 （ 中 草 药 按 一 种 药 品 对 待 ） ， 为 患者 提 供 医 药 服 务 ； 对 尚 未 核 定 用 药 范 围 的 ， 要 告 知 患 者 凭 临 床 医 师 开 具 的 处 方 到 所 在 地 经 办 机 构 或 人 社 所 核定 。 未 核 定 用 药 范 围 的 ， 门 诊
6、 医 疗 费 不 予 报 销 。3、 规 范 用 药 及 检 查 。 定 点 医 疗 机 构 要 按 照 医 嘱 提 供 医 药 服 务 ， 并 在 患 者 的 专 用 病 历 本 上 予 以 记 录 。 需 要调 整 药 品 用 量 时 ， 须 有 临 床 医 师 开 具 的 处 方 ， 并 报 经 办 机 构 核 准 ， 不 得 擅 自 调 整 。 一 次 购 药 不 超 过 30天 用 量 ； 药 品 用 量 不 超 过 药 品 说 明 书 规 定 的 最 大 剂 量 。 因 病 情 需 要 进 一 步 检 查 、 诊 疗 的 ， 应 提 前 到 医 疗 保 险经 办 机 构 或 所 在
7、 地 人 社 所 （ 居 民 ） 签 字 核 准 。 需 要 住 院 治 疗 的 ， 住 院 期 间 不 能 同 时 发 生 该 病 种 的 门 诊 费 用 。4、 定 期 年 度 审 核 。 每 年 对 鉴 定 通 过 一 年 以 上 、 享 受 门 诊 慢 性 病 待 遇 的 患 者 ， 进 行 年 度 审 核 。 患 者 应 提 供近 一 年 来 的 门 诊 慢 性 病 相 关 检 查 化 验 报 告 的 复 印 件 或 住 院 病 历 复 印 件 。 对 经 过 治 疗 、 身 体 康 复 、 不 再 符 合 门诊 慢 性 病 鉴 定 标 准 的 ， 终 止 其 享 受 下 一 年 度
8、 门 诊 慢 性 病 待 遇三 、 门 诊 慢 性 病 申 请 所 需 材 料 ：1、 出 具 县 级 以 上 国 有 医 疗 机 构 住 院 病 历 、 化 验 单 、 检 查 报 告 单 等 医 护 文 书2、 医 保 证 复 印 件 、 居 民 身 份 证 复 印 件 、 一 寸 免 冠 照 片 两 张 ；3、 交 送 当 地 卫 生 院 医 保 报 销 办 公 室 后 ， 报 送 县 医 保 处 进 行 审 批 。四 、 门 诊 慢 性 病 费 用 报 销 ：慢 性 病 患 者 在 县 内 定 点 医 疗 机 构 就 医 发 生 的 门 诊 费 用 ， 由 定 点 医 疗 机 构 负
9、责 审 核 、 垫 付 补 偿 费 用 ； 县 外定 点 医 疗 机 构 发 生 的 费 用 ， 由 县 医 保 处 负 责 审 核 ， 报 销 时 需 持 定 点 医 疗 机 构 门 诊 病 历 、 收 费 发 票 原 件 、 处 方 、费 用 清 单 、 医 保 证 、 慢 性 病 门 诊 医 疗 证 、 身 份 证 （ 户 口 薄 ） 等 有 效 证 件 ， 交 送 当 地 卫 生 院 后 报 送 县 医 保 处 进行 审 批 后 再 进 行 报 销 。基 本 医 疗 保 险 不 予 支 付 费 用 的 项 目一 、 药 品 1、 主 要 起 营 养 滋 补 作 用 的 药 品 ；2、
10、部 分 可 以 入 药 的 动 物 及 动 物 脏 器 ， 干 （ 水 ） 果 类 ；3、 用 中 药 材 和 中 药 饮 片 泡 制 的 各 类 酒 制 剂 ；4、 各 类 药 品 中 的 果 味 制 剂 、 口 服 泡 腾 剂 ；5、 血 液 制 品 、 蛋 白 质 制 品 （ 特 殊 适 应 症 与 急 救 、 抢 救 除 外 ） ；6、 劳 动 保 障 部 规 定 基 本 医 疗 保 险 基 金 不 予 支 付 的 其 他 药 品 。二 、 诊 疗 项 目（ 一 ） 服 务 项 目 类1、 挂 号 费 、 院 外 会 诊 费 、 病 历 工 本 费 等 ；2、 出 诊 费 、 检 查
11、治 疗 加 急 费 、 定 点 手 术 附 加 费 、 优 质 优 价 费 、 自 请 特 别 护 士 等 特 需 医 疗 服 务 。（ 二 ） 非 疾 病 治 疗 项 目 类1、 各 种 美 容 、 健 美 项 目 以 及 非 功 能 性 整 容 、 矫 形 手 术 等 ；2、 各 种 减 肥 、 增 胖 、 增 高 项 目 ；3、 各 种 健 康 体 检 ；4、 各 种 预 防 、 保 健 的 诊 疗 项 目 ；5、 各 种 医 疗 咨 询 、 医 疗 鉴 定 。（ 三 ） 诊 疗 设 备 及 医 用 材 料 类1、 应 用 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 装 置 （ PET） 、 电
12、 子 束 CT、 眼 科 准 分 子 激 光 治 疗 仪 等 医 疗 设 备 进 行 的 检 查、 治 疗 项 目 ；2、 眼 镜 、 义 齿 、 义 眼 、 义 肢 、 助 听 器 等 康 复 性 器 具 ；3、 各 种 自 用 的 保 健 、 按 摩 、 检 查 和 治 疗 器 械 ；4、 各 省 物 价 部 门 规 定 不 可 单 独 收 费 的 一 次 性 医 用 材 料 。（ 四 ） 治 疗 项 目 类1、 各 类 器 客 或 组 织 移 植 的 器 客 或 组 织 源 ；2、 除 肾 脏 、 心 脏 瓣 膜 、 角 膜 、 皮 肤 、 血 管 、 骨 、 骨 髓 移 植 外 的 其
13、 他 器 管 或 组 织 移 植 ；3、 近 视 眼 矫 形 术 ；4、 气 功 疗 法 、 音 乐 疗 法 、 保 健 性 的 营 养 疗 法 、 磁 疗 等 辅 助 性 治 疗 项 目 。（ 五 ） 其 他1、 各 种 不 育 （ 孕 ） 症 、 性 功 能 障 碍 的 诊 疗 项 目 ；2、 各 种 科 研 性 、 临 床 验 证 性 的 诊 疗 项 目 。三 、 医 疗 服 务 设 施1、 就 （ 转 ） 诊 交 通 费 、 急 救 车 费 ；2、 空 调 费 、 电 视 费 、 电 话 费 、 婴 儿 保 温 箱 费 、 食 品 保 温 箱 费 、 电 炉 费 、 电 冰 箱 以 及
14、 损 坏 公 物 赔 偿 费 ；3、 陪 护 费 、 护 工 费 、 洗 理 费 、 门 诊 煎 药 费 ；4、 膳 食 费 ；5、 文 娱 活 动 费 以 及 其 它 特 需 生 活 服 务 费 。城镇居民医保有关规定1、 人 工 耳 蜗 。 将 人 工 耳 蜗 纳 入 居 民 医 保 住 院 报 销 范 围 ， 仅 限 9 周 岁 以 下 （ 含 9 周 岁 ） 儿 童 使 用 。2、 住 院 前 3 天 门 诊 检 查 费 用 。 在 同 一 家 医 院 住 院 前 3 天 内 的 门 诊 检 查 费 用 可 并 入 住 院 费 ， 并 纳 入 报销 范 围 ， 仅 限 检 查 费 用
15、， 不 包 含 药 品 费 、 治 疗 费 。3、 出 院 带 药 量 。 参 保 居 民 出 院 带 药 量 统 一 按 职 工 医 保 标 准 执 行 ， 即 ： 普 通 疾 病 7 天 量 ， 慢 性 疾 病 最长 不 超 过 28 天 量 。4、 参 加 居 民 基 本 医 疗 保 险 的 居 民 有 下 列 行 为 之 一 的 ， 人 力 资 源 和 社 会 保 障 部 门 责 令 其 退 回 已 发 生 的 费 用 ，终 止 其 医 疗 保 险 门 诊 统 筹 待 遇 ， 处 骗 取 金 额 二 倍 以 上 五 倍 以 下 的 罚 款 ：（ 1） 将 本 人 医 疗 保 险 证 转
16、 借 他 人 就 医 或 冒 用 他 人 姓 名 就 医 的 ；（2） 伪 造 、 涂 改 处 方 及 医 疗 费 用 单 据 等 凭 证 的（3） 提 供 虚 假 医 疗 票 据 、 病 历 等 资 料 骗 取 医 保 基 金 的 。5、 新 生 儿 参 保 须 知 ：（ 1） 乡 镇 政 府 人 社 所 的 介 绍 信（ 2） 户 口 本 原 件 和 复 印 件（ 3） 出 生 证 明 原 件 和 复 印 件（4）一寸照片一张我县医保意外伤害病人报销有关事项1、自 2016 年 1 月 10 日起，在我县辖区内各类参保人员（含城镇职工、城乡居民）新发生的意外伤害病人， 医保意外伤害调查审批
17、表 、 医保外伤证明书 、 医保意外伤害住院告知单位书一式两份。二、定点医疗机构对意外伤害住院管理1.医疗机构应如实填写 120 出车急救现场，尤其是意外伤害原因和性质。医疗机构接诊医生应认真询问参保人意外伤害经过，在门诊病历、住院病历上如实、详细填写意外伤害原因。2.参保人员因意外伤害住院，就诊医疗机构首先按自费病人住院操作规范为其办理住院登记手续。3、接诊意外伤害住院患者，实行首诊医生负责制。首诊医生要将患者或家属所陈述的意外伤害原因及经过作为第一手资料，如实地记载在病历内。凡符合意外伤害报销规定的，由首诊医生在 8 小时内通知参保患者或代办人签订意外伤害诊治补偿协议书，并为其开具新版的医
18、保意外伤害调查审批表 、 医保外伤证明书 、 医保意外伤害住院告知单位书 、 入院记录等有关文书一式两份，并通知其到医院医保办公室盖章登记。4、医保办公室盖章后，由病人家属（或其代理人）必须在入院 24 小时内，向医院医保服务窗口办理住院信息登记手续5、医院医保服务窗口办理住院登记时，应将意外伤害患者姓名、联系电话、受伤原因、地点、时间及经过等详细情况如实填写录入到医保支付系统，以便及时开展稽查、取证、确认程序。6、医保窗口录入信息后，通知病人家属（或其代理人）将医保意外伤害调查审批表 、 医保外伤证明书 、 医保意外伤害住院告知单位书 、 入院记录 、医保证复印件等有关文书一式两份，内容填写
19、齐全、相关印章加盖完毕后必须在入院 3 天内，分别交至就诊医院医保办公室和县医保处。三、意外伤害申请报销程序为精简程序，提高办事效率，县医保处在收到病人家属（或其代理人）送达的医保意外伤害调查审批表 、 医保外伤证明书 、 医保意外伤害住院告知单位书 、医保证复印件、 入院记录等有关文书资料后进行初审，实行网上及时审批。医院医保窗口应及时关注网上审批状态，以便通知病人办理报销结算业务。四、相关责任追究1、凡为参保人出具（提供）的意外伤害相关证明（资料）的单位或个人，要严格把关，实事求是，防止不符合报销规定的人员获取报销基金，减少医保基金运行的风险；如因徇私舞弊、弄虚作假骗取医保基金的，将按照有
20、关规定严肃查处。2、参合人或家属及代理人必须遵守医保管理规定，凡不按规定时间内办理意外伤害住院报备手续、或需要提供的材料不符合要求、材料不完整，一律不予受理。3、参保人或家属及代理人弄虚作假，伪造、隐瞒、虚构意外伤害事实经过的，一经查实，其医疗费用不予结报，已经结报的报销款必须予以追回，情节严重的，取消其本年度享受医保待遇资格，情节特别严重的，移送司法部门追究相应责任。4、对于医疗机构有串通、诱导参保人，或医患合谋篡改医学资料，按照患者意愿弄虚作假，伪造、隐瞒、虚构出具（提供）意外伤害相关证明（资料）和住院相关费用、医疗证明（资料）等，如经群众举报调查属实或医保处随即抽查发现的，已支付的医保住院报销费用由医疗机构承担，工作人员构成犯罪的，依法追究刑事责任。5、县医保处将对伤情较重、复杂的病人进行重点稽查，同时对初审已审批外伤病人的进行随机抽查。五、有关说明1、原城镇居民目前无法明确所在居委会的，可以盖户籍所在地人社所公章。2、所有表格均一式两份，一份交医院备查，一份交县医保处存档备案3、参照外县市（区）做法，结合我县实际，我们对城乡居民医保患者设计了意外伤害诊治补偿协议书 ，对城镇职工患者未作要求。
