1、危重哮喘症诊治中 的若干问题,哮喘急性发作是常见的儿科急诊病。多数哮喘急性发作经合理治疗可迅速缓解。但部分患儿在合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难,称为哮喘危重状态(哮喘持续状态).既往以24 h内哮喘不能缓解作为哮喘持续状态的诊断标准,不利于该病的早期诊断和及时处理。,危重哮喘症的诊断及评估 临床症状和体征的评估对危重哮喘症的早期诊断至关重要。首先必须了解相关的病史,如症状的严重度及持续时间、运动受限及睡眠障碍情况、目前用药情况及治疗的反应、本次哮喘发作的原因及有无哮喘死亡的高危因素。,呼吸困难是哮喘急性发作期的主要症状,根据患儿呼吸困难的程度结合其他表现及辅助检查可评估其
2、严重性,分轻、中、重度和急性呼吸暂停,如休息状态下仍有呼吸困难、并伴呼吸代偿和缺氧症状应考虑为重症,如呼吸频率加快、三凹征、广泛哮鸣音及焦虑、烦躁、出汗、心率增快等。值得注意的是肺部哮鸣音的强弱并不一定与病情相平行。危重哮喘症经合理治疗后哮鸣音仍存在,但呼吸困难减轻常提示治疗有效、通气功能改善。,如哮鸣音减轻甚至无哮鸣音,但呼吸困难加剧,并出现难以说话、嗜睡或意识模糊,反常呼吸、呼吸音减弱或消失(沉默肺),心动过缓,常为危险征兆,患儿呼吸随时可能停止。,清醒状态下健康儿童呼吸频率: 15岁12岁28岁110次/min,血气分析是评估疾病严重度非常重要的客观指标。血氧合状态pa(O2)和SaO2
3、与疾病严重度有较好的相关性,哮喘轻度发作者pa(O2)和SaO2常正常,随呼吸道阻塞程度加重而渐下降,重者pa(O2)7. 98 kPa, SaO290%。SaO292%常提示需要住院。,但血pa(CO2)水平并不能真实反映哮喘急性发作患儿疾病严重度,哮喘轻度发作或发作早期常有过度通气,CO2随呼气过长排出,使血pa(CO2)低于正常。随疾病的发展及呼吸道阻塞程度的加重,血pa(CO2)逐渐积聚升高达正常水平,重者才明显升高。因而哮喘急性发作时血pa(CO2)正常提示疾病严重度已达一定程度,并可能向危重哮喘症发展。一般无需常规进行胸部X线检查,除非有实质性疾病的体征。,危重哮喘症的处理要点镇静
4、剂 对未进行气管插管的患儿原则上禁用镇静剂。,吸氧 用鼻导管或面罩湿化给氧,氧流量5 L/min以上,使SaO2保持在95%以上。最好通过加温湿化装置吸入,以免冷空气对呼吸道的不良刺激。对并慢性肺部疾病患儿应注意高体积分数氧对呼吸动力的抑制作用并加剧CO2储留和呼吸性酸中毒。,支气管扩张药物的应用 (1)2受体激动剂:是哮喘持续状态治疗的关键。首选吸入给药,可用空气压缩机雾化吸入或氧气驱动雾化吸入,氧流量以68 L/min为宜。国内多使用沙丁胺醇(2.55. 0 mg/次)或特布他林(510 mg/次)。第1小时每20 min 1次,连续3次后可根据病情逐渐延长吸入间隔。重者亦可第1小时连续雾
5、化。,近年来有证据表明,对年幼儿童中重度哮喘发作采用定量气雾剂(MDI)加储雾罐吸入2受体激动剂更为有效3,2喷/次,间隔时间同雾化吸入,随后取决于严重度与治疗反应。但对病情严重需频繁吸入者连续雾化吸入可能更好。,持续雾化吸入无效或无法雾化吸入者可考虑静脉注射2受体激动剂:沙丁胺醇15g/kg静脉注射10 min以上,重者静脉维持滴12g/(kgmin)最大剂量5g/(kgmin)。但在持续高剂量雾化吸入基础上加用静脉注射2受体激动剂是否优于单用吸入疗法尚无明确结论。应特别注意心血管系统不良反应,如心动过速、QT间隔延长、心律紊乱、高血压或低血压及低血钾等。口服2受体激动剂对急性严重哮喘无效。
6、,皮下或肌肉注射肾上腺素仅适用于无法吸入2受体激动剂、静脉通路未建立或同时有其他全身过敏症状和血管性水肿者。,抗胆碱药物:与2受体激动剂合用可以增加疗效。溴化异丙托品雾化吸入,剂量250g/次,用药间隔同2受体激动剂。,氨茶碱:氨茶碱在危重哮喘症治疗中的地位仍有争论。由于治疗窗较窄,不良反应相对较大,一般不首选用药而作为备用,适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的危重症哮喘。一般先给负荷量46 mg/kg(250 mg),加3050mL液体,于2030 min静脉滴注,继续用维持量0.751.0mg/(kgh)静脉泵维持或每6小时24mg/kg静脉滴注。,若24 h内用过氨茶碱
7、者,首剂剂量减半。应用氨茶碱负荷量后3060min检测血药质量浓度,有效血药质量浓度为1215 mg/L,若20mg/L应暂时停用氨茶碱,46 h后复查血药质量浓度。,不良反应以消化道和心血管居多,如恶心、呕吐、心动过速、心律紊乱、低血压、抽搐等,有条件者应在心电图监测下使用。,硫酸镁:对常规治疗无效者,可静脉应用硫酸镁,剂量为2540 mg/(kgd)(2 g/d),分1、2次,加入100 g/L葡萄糖液20 mL,静脉滴注20 min以上。应用时注意呼吸、血压变化。少数可出现乏力、胸闷、呼吸减弱及呼吸困难等,可用100 g/L葡萄糖酸钙拮抗。,近年来有文献报道,以等张硫酸镁代替9 g/L盐
8、水作为媒介吸入2受体激动剂更有利于改善肺功能、降低住院率。,肾上腺皮质激素类药物 是危重症哮喘抢救最重要的药物之一,可加速缓解哮喘危重发作,尤其是初始速效2受体激动剂吸入无法达到持续改善或既往有严重发作需口服糖皮质激素治疗者。口服和肠道外给药具有同等效果,但对危重症哮喘及有呕吐等消化道症状者首选静脉用药。提倡早期、大剂量应用。,可选择甲泼尼龙12mg/(kg次),有报道可应用至1020mg/D,或琥珀酸氢化可的松510 mg/(kg次),每68小时静脉滴注,好转后改口服泼尼松12 mg/(kgd),一般推荐使用35 d。如连续应用时间超过7 d,应逐渐减量。,近年来有文献报道,同时大剂量吸入糖
9、皮质激素亦是哮喘急性发作的有效治疗方法。值得注意的是,哮喘急性严重发作时常有严重的呼吸道阻塞并直接影响药物向呼吸道深部吸入,因而不能代替静脉给药。,维持体液及酸碱平衡 哮喘患儿可因摄入不足、不显性失水增加及呕吐导致脱水。以恢复正常血容量为原则,应避免过度补液导致肺水肿。呼吸性酸中毒可通过改善通气来纠正,代谢性酸中毒应注意纠正低氧血症。pH7.30可使用碳酸氢钠,先给1/2量,必要时可重复1次。,气管插管和(或)机械通气 下列情况下可考虑应用气管插管和(或)机械通气: (1)持续严重的呼吸困难;呼吸音减低,几乎听不到哮鸣音及呼吸音; (3)因过度通气和呼吸肌疲劳致胸廓运动受限; (4)意识障碍、
10、烦躁或抑制,甚至昏迷; (5)吸入400 mL/L氧气仍有明显发绀; (6)pa(CO2)8. 67 kPa。,但气管插管和(或)机械通气可加剧支气管痉挛、促进循环衰竭,并明显增加并发症发生率,如气漏、吸入性肺炎、呼吸机相关性肺炎等,因而应严格掌握适应证。近年来非创伤性正压通气的应用一定程度上减少了并发症的发生。,抗生素 多数哮喘发作由病毒感染诱发,因而无抗生素常规使用指证。但对有细菌或非典型病菌感染证据者予针对性治疗可取得较单用抗哮喘治疗更好的疗效。,综合治疗 以上治疗常需同时进行以达到最快的缓解。,致死性哮喘的危险因素: (1)既往史:既往有严重哮喘发作需气管插管或ICU住院;过去1 a中
11、有2次住院或3次急诊室救治;过去1个月中因哮喘住院或急诊室救治;每个月需2罐短效2激动剂;对哮喘症状及严重度识别有困难者。(2)社会史:社会经济地位低;使用违禁药物;心理社会障碍。(3)并发症:心血管疾病;其他慢性肺部疾病;慢性精神疾患。,近年来国外有文献报道儿童重症哮喘发病率有增高趋势,应引起足够重视。我国目前尚无有关儿童哮喘病死率的报道。哮喘患儿死亡主要与医师对发作严重度估计不足,处理不够及时、有力有关,尤其是早期未能雾化吸入2受体激动剂和(或)未能早期足量使用糖皮质激素,同时必须注意药物不良反应可能造成的严重后果,如过度静脉使用2受体激动剂、氨茶碱中毒、使用2阻断剂等。准确掌握我国儿童危重哮喘症的诊断治疗现状对提高诊治水平、降低病死率具有重要意义。,谢谢,
