1、浚 县 第 二 人 民 医 院 病 历姓名 病区 床号 ID 号 住院号浚县第二人民医院病历 第 页病 程 记 录2002-11-29 05： 00患 者 *， 男 性 ， 32 岁 ， 已 婚 ,*人 ， 因 车 祸 致 下 腰 部 ， 右 大 腿 疼 痛 2 小 时 于 0000-00-00 02： 50 入 院 。缘于入院前 2 小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行 X 线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常” 。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软
2、组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰 5 骶椎正中见一约 58皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约 57皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。诊 断 分 析 ：1 明 确 外 伤 史 致 腰 部 、 右 大 腿 疼 痛 ；2 查 体 ： 腰椎生理弯曲存在，腰 5 骶椎正中见一约 58皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一
3、约 57皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。3 X 线 检 查 指 示 ：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。初 步 诊 断 ：腰骶部软组织挫伤右大腿软组织挫伤诊 疗 计 划 ：1 入 院 后 予 完 善 各 项 常 规 检 查 ；2 向 上 级 医 生 报 告 病 情 ， 指 导 下 一 步 治 疗 计 划 。0000-00-00 *主治医师查房记录浚 县 第 二 人 民 医 院 病 历姓名 病区 床号 ID 号 住院号浚县第二人民医院病历 第 页今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，大、小便正常，查体：体温 36.
4、4，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，*主治医师看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。经治医生：*0000-00-00 *主任查房记录今日查房，患者诉腰部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠尚可，查体：体温 36.8，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双足跟部无纵向叩击痛，各项检查未见明显异常，*主任嘱继续按原方案治疗。经治医生：*0000-00-00今早查房,患者诉腰部疼痛明显减轻, 饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：腰骶部压痛明显减轻，患者要求出院，请示上级医师后同意予办
5、理出院。经治医生：* 0000-00-00 出院小结患 者 *， 男 性 ， 32 岁 ， 已 婚 ,*人 ， 因 车 祸 致 下 腰 部 ， 右 大 腿 疼 痛 2 小 时 于 0000-00-00 入 院 。 缘于入院前 2 小时，因车祸致腰骶部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行 X 线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常” ，收住院。入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰 5 骶椎正中见一约 58皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约 57皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。出院诊断：腰骶部软组织挫伤右大腿软组织挫伤浚 县 第 二 人 民 医 院 病 历姓名 病区 床号 ID 号 住院号浚县第二人民医院病历 第 页出院医嘱：1、 卧床休息二周及腰背肌功能锻炼；2、 门诊随诊。经治医生：*
