1、【国内外研究现状】1 西方现代医学对于小儿脑瘫的诊疗1.1 脑性瘫痪的诊断脑性瘫痪（Cerebral Palsy，以下简称脑瘫或 CP）是指出生前到出生后一个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合症，其中痉挛型脑瘫发病率最高，大约占全部病人的 60%-70%。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，是当今儿童致残的主要疾病之一。CP 发病率世界各地报告不一，在同一个国家报告数字差别都很大。国际卫生组织统计 CP 发病率为 1%5%，据有关资料统计，中国脑瘫的发生率为 1.8%-4%。脑瘫虽是非进行性的，但运动功能障碍却长久存在，因此有大量现存患儿，而且每年都有新的患儿产生，给本人、家庭和社会带来沉重
2、负担。加强对本病的治疗方法的研究有助于减少患儿的致残率，提高人口素质，减轻家庭和社会的负担。因此对于脑瘫的研究越来越多地受到关注和重视。在病因方面现代医学认为 CP 分先天因素和后天因素两大类。先天因素包括出生前期和出生时期两方面因素。出生前期主要指母亲怀孕期间胎儿发生感染、出血、缺氧、生长障碍、发育畸形；或妊娠期孕妇高血压、糖尿病、跌仆、接触放射线等。出生时期主要指由羊水堵塞、脐带绕颈、胎粪吸入等造成的窒息；或难产、产钳所伤导致婴儿脑缺氧或颅内出血等。早产婴儿因其血管脆弱，如遇上述情况更易发生窒息而导致本病。后天因素主要指在出生后时期内新生儿黄疸、脑部感染、外伤或护理不当，如盖被闷窒婴儿造成
3、脑缺氧等，也可发生本病。CP 的基本病理变化为大脑皮层神经细胞变性坏死、纤维化，导致大脑的传导功能失常。使用计算机断层扫描（CT） 、磁共振成像(MRI)等现代检查手段，可见到大脑皮层不同程度萎缩、脑回变狭、脑沟增宽、脑室扩大等表现。显微镜下可见皮层各层次的神经细胞数目减少、层次紊乱、变性、胶质细胞增生。由于脑瘫是一种综合症，因其病变范围广泛，伴发症状多种多样，每一个患儿都因脑损伤部位不同而表现症状不尽相同，故给治疗带来了很大的难度。目前对本病的研究主要集中在早期发现、早期诊断和早期干预治疗等方面，而脑瘫所表现的综合症候群又决定了单一的治疗方法很难奏效，因而越来越多的医者认识到早期治疗和综合治
4、疗是有效治疗脑瘫的关键所在。1.2 脑性瘫痪的治疗自 19 世纪 40 年代，英国矫形外科学专家 John Little 首先研究 CP，至今百余年来已经形成和发展了许多治疗体系，但临床实践证明尚无一种体系十分完善。目前国外常用的方法有 Vojta 法、Bobath 法、上田法等。Vojta 法是由德国 Vojta 博士所创，其机制是通过多次刺激诱发带，出现反射性运动模式，最终达到反射运动变为主动运动。Bobath 法是英国理学疗法师 bobath 所创，该疗法认为脑瘫儿的运动障碍主要是脑受损扣原始反射持续存在和肌张力改变，造成异常姿势和原始运动模式主导其整体运动，妨碍了正常的随意运动，恰当的
5、刺激，可抑制异常姿势的反射和运动模式，利用正常的自发性姿势反射、平衡反射等调节肌张力，使患儿体验正常的姿势与运动感觉，从而改善异常运动的控制力，诱发正确的动作。此外儿童神经内科基于神经生长因子有助于神经细胞的分裂侧芽生长的基础采取静脉滴注脑神经营养剂（如胞二磷胆碱、脑蛋白水解物、施普善、神经生长因子等）治疗小儿脑瘫；针对小儿脑瘫常见症状-痉挛，目前常采用的一些方法是对于全身性患儿肌张力增高可服用一些药物（如地西泮、巴氯芬等） ；对于双下肢痉挛患儿选择性脊神经后根切断术方法；对于局部肌肉痉挛常采用肉毒毒素及酒精注射进行神经阻滞以降低肌肉张力，但这些治疗方法都有很大的局限性，如使用全身性肌松剂在降
6、低全身肌肉张力的同时患者的肌力也会下降影响患儿正常康复训练；选择性脊神经后根切断术方法的定位定量依然存在问题，其降张力的效果也会随外周神经的修复而降低；肉毒毒素注射的神经阻滞技术的时效性短，费用高，可重复性受患者耐药性影响大；静脉滴注脑神经营养剂在我国广泛临床使用，在国际上还缺乏准确的高可信度的人体用药效果报道，以上这些方法对脑瘫儿童的康复治疗都起到一定效果但其存在的弊端也不容忽视。2 祖国传统医学对于小儿脑瘫的辨证及治疗：在国内的有关 cp 的治疗中,中医学发挥了很大的作用，从目前的研究情况来看,中医治疗本病的文献报道日渐增多,取得了引人注目的进展,尤其在提高疗效、机理探讨方面,己显示出可喜
7、的苗头。中医治疗主要采用的有中药、推拿、按摩、针灸等方法。中药治疗注重从患儿整体调理出发,给予辫证分型治疗。针灸取穴以督脉为主,配合手足阳明经和肾经的相关穴位 ,以达到补肾健脾,强筋健骨的目的。其中推拿治疗 CP 确有较好效果。传统中医下的推拿疗法以中医基础理论为指导，强调整体观念和辨证施治，针对脑瘫病因病机，补肾健脾，荣养脑髓，柔筋通络，对改善脑瘫患儿的症状有较好的作用。丁开云根据“治痿独取阳明”的理论，同时兼治少阳、太阳二经，采用“一手三穴”的一指禅推拿法来治疗小儿脑瘫。以一手拇、食、中三指分别置于足阳明胃经、足少阳胆经、足太阳膀胱经上，以一指禅点揉法始于髀关、殷门穴，循经络下行依次为伏兔
8、、风市、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中、承山、解溪、悬钟、昆仑、八风、涌泉等穴位。郑玉薇等根据“虚则补之”的理论，以补后天，培先天，调血通络为原则。以补脾经、补肾经、推三关补脾肾，益气行气;以揉百会、拿风池开窍醒脑;以摩中脘调和脾胃;以揉按足太阳膀胱经第一侧线上俞穴及擦八髎，捏脊而通达经络，调脏腑培元气之功，并结合上下穴位的揉按刺激，关节的被动活动。周建华推拿治疗 11 例脑瘫患儿，以自制药酒作介质，用点、按、拿、揉、拨等手法进行穴位推拿。头部:天门、坎宫、百会、睛明、太阳、风池、风府、哑门、地仓、颊车等;颈项躯干部:主要是背部之足太阳膀胱经及督脉诸穴等;四肢:主要有肩井、曲池、内关、合谷、环跳
9、、风市、委中、足三里、三阴交、昆仑、解溪等各关节穴位。宋世庆辨证治疗，分型施法，泻肝经，补脾经，补肾经,揉二人上马,清心经，运内八卦，推三关，退六腑;抓头部反射区中的运动中枢反射区和语言中枢反射区，并拿风池;从长强穴到大椎穴做捏脊法，并用食指、中指、无名指三指尖沿督脉和膀胱经叩击后背部和双腿后侧部，拿揉腰骶部，点揉环跳穴、承山穴;沿大腿前外侧足阳明经从上到下用滚法和点穴法;将患儿双腿屈髋、屈膝，在此基础上做摇髋术，术后拿揉双腿内收肌群。韩庆让患儿俯卧在楔形软垫上，双臂朝前，治疗师用揉拿法在患儿颈部反复操作数分钟。然后取哑门、风池、大椎、肾俞等穴位进行点压。最后在患儿背部再采用拍打法和捏脊法。如
10、此反复。谢安树等治疗小儿脑瘫时，采用搓摩胁肋，腹部，揉、按、捏、拿四肢，活动关节，弹拨挛缩肌肉。点按从大椎到腰俞的督脉诸穴，并着力叩打，按、揉膀胱经一、二线，横摩腰骶，促进局部血液循环。按、揉、摩、点风池(双) 、哑门、天柱( 双)、百会、络却、后顶、太阳(双)。史惟等采用运动发育推拿法治疗小儿脑瘫 15 例，疗效显著。任世光介绍了不同的类型脑瘫的按摩原则和手法体会。闻庆汉以推拿治疗小儿脑瘫 50 例，主要以推、点、按、揉、拿、擦法等在不同的穴位、经络上做功，以达到调和气血，疏经通络，培元补肾，健脑益智。肢体功能有效率 75% ，智力提高率 60%。周增录等以按摩加运动疗法治疗小儿脑瘫痉挛型偏
11、瘫 32 例，总有效率为 96.9%。侯梅等以按摩结合其他口腔感觉运动刺激方法治疗脑瘫患儿运动障碍 32 例，总有效率 87.5%。阎玉玲等采用舒筋通络按摩手法配合相应的功能训练治疗小儿痉挛型双下肢瘫 105 例，有效率 89.5%。孙凤菊等认为小儿脑瘫的推拿疗法是具有调理气血（增进食欲，提高机体免疫力） 、通经活络（降低肌张力、提高肌力） 、及改善神经系统敏感性三方面作用。并运用推拿治疗336 例痉挛型脑瘫患儿，有效率 85.7%。 3 现阶段小儿脑瘫治疗存在的问题随着新生儿医学的进步，新生儿死亡率逐年下降，但脑性瘫痪的患病率不仅没有减少，反而有升高的趋势。中西医方法各自虽然取得一定疗效,但只能改善部分症状,并无重大突破,许多问题还有待进一步解决,如脑瘫最常见的肌张力增高、不自主运动以及伴发的多重残障等问题,使现代医学深感棘手。本课题从中西结合的角度出发,研究推拿配合具有代表性的现代康复手段Bobath 技术治疗脑瘫的效果。研究中,将符合条件的患者随机分为推拿结合Bobath 技术的治疗组和单纯的 Bobath 技术对照组, 两组均给予同样的基础治疗,临床治疗与训练，采用改良 Ashworth 痉挛评定量表、粗大运动功能评估量表对治疗前后的情况进行评估,比较两组的治疗效果。初步探讨传统中医推拿在脑瘫治疗中的作用，打破单一的康复治疗方法，从而进一步探讨适合我国的脑瘫康复模式。
