1、医疗质量管理控制指标为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照二级综合医院评审标准及实施细则第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。序号 质量与安全管理指标 目标 监管部门1 入出院诊断符合率 95%2 门诊与出院诊断符合率 90%3 临床主要诊断与病理诊断符合率 60%4 手术前后诊断符合率 95%5 病床使用率 8593%6 住院三日确诊率 90%7 病床周转次数19 次/年1.6 次 /月8 治愈好转率 90%9 住院危重患者抢救成功率 80%10 清洁手术切口甲级愈合率 97%11 活产新生儿死亡率 0.5%12 住院产妇死亡率 0.02%13 麻醉死亡率 0.02%14
2、平均住院日 12 天15 择期手术患者术前平均住院日 3 天16 出院病历 2 日内归档率 90%17 药品收入占医疗收入比例 40%信息科病案室18 住院超 30 天患者病情分析率 100% 质控办19 临床路径入组率 50% 质控办20 手术安全核查率 100%21 非计划再次手术台次 统计指标22 门诊病历书写合格率 90%23 甲级病案率（无丙级病历） 90%24 急诊留观时间48 小时 统计数据25 核心制度落实率-医疗 100%26 “三基三严”考核合格率-医疗（80 分合格） 90%27 特殊诊疗检查报告时间 48 小时28 急诊检验临检项目出报告时间 30 分钟29 急诊检验生
3、化、免疫项目及常 规影像检查结果报告时间 2 小时30 生化、免疫常规项目出报告时间 （平诊） 1 天31 微生物常规项目出报告时间（平诊） 4 天32 检验报告合格率 100%33 细菌室间质评全年鉴定正确率 80%34 POCT 项目比对达 100%35 输血前检测率 100%36 输血申请单审核率 100%37 大量用血报批审核率 100%38 诊断（常规及快速）准确率 95%39 常规切片优良率 90%40 CT、MRI 检查阳性率 70%41 常规 X 线检查阳性率 70%42 各种辅助检查报告单合格率 95%43 平片、急诊 CT 、B 超、快速病 检自送检到出具结果时间 30 分
4、钟44 甲片率 40%45 废片率 2%46 抗菌药物使用强度 40DDD 质控办47 门诊患者抗菌药物使用率 20%48 急诊患者抗菌药物使用率 40%49 住院患者抗菌药物使用率 60%50 门诊处方合格率 95%51 住院医嘱合格率 95%52 不良事件上报例数-医疗 统计指标53 病危患者访视率（医疗） 100%54 分级护理合格率 90%55 基础护理合格率 90%56 危重患者护理合格率 90%57 急救设备完好率 100%58 消毒灭菌合格率 100%59 护理文书合格率 90%60 医嘱正确执行率 100%61 病人腕带佩戴率 100%62 优质护理服务病房覆盖率 100%63
5、 核心制度落实率-护理 100%64 “三基三严”考核合格率-护理（80 分合格） 90%65 住院患者投诉率 1%66 严重差错发生率 0.5/百床67 跌倒、坠床、压疮发生率 统计指标68 管道滑脱率 统计指标69 不良事件上报例数-护理 统计指标70 病危患者访视率（护理） 100%护理部71 医院感染发生率 10%72 院内感染漏报率 10%院感办73 清洁手术切口感染率 1.5% 院感办74 医院感染病例微生物送检率 50%75 手卫生依从性 90%76 医务人员洗手正确率 95%77 环境卫生学监测合格率 95%78 呼吸机相关肺炎例数 统计指标79 中心静脉置管血液感染例数 统计指标80 留置导尿管相关感染例数 统计指标81 手术部位感染例数 统计指标82 细菌耐药性监测 统计指标83 不良事件上报例数-院感 统计指标84 I 类切口（手术时间2 小时）预 防性抗菌药物使用率 30%85 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 30%86 限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 50%87 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 80%88 临床对医技满意度 90%89 住院患者满意度（医疗、护理） 90%90 出院患者随访率（医疗、护理） 80%客服中心91 法定传染病报告率 100%公共卫生科
