1、疾病、健康與公共衛生,高雄縣立鳳山醫院，高雄長庚醫院 廖 上 智醫師,健康的定義,A state of physical , mental, and social well-being 健康是指在生理上、精神上及社交人際關係上三方面皆維持平和安寧的狀態,什麼情況會影響健康,生理方面：疾病 精神方面：精神疾病 社交人際關係方面：家庭、工作、朋友 三方面互相影響,健康的獲得無法單靠個人,今天在日本出生的女嬰，預期她將活到85歲。而同時出生在獅子山的女嬰卻只有36歲。 日本女嬰受到照顧：疫苗注射，適當的營養，以及良好的教育。 女嬰長大將成為母親時有高品質的產婦照顧。當她年老她將面臨慢性病的威脅，但優
2、良的治療及復健服務會讓她康復。 她的一生平均每年可獲得美金550元的醫療照顧，必要時會更多。 相對的獅子山的女嬰一生中每年只有平均3美元的醫療照顧。,人類健康的最大敵人,傳染病： 戰爭： 饑荒： 癌症： 動脈阻塞： 精神壓力： 其他文明病或老人病： 由全球觀點，而非由富裕國家的居民 由人類歷史來看，而非醫療科技發達的現代,健康並非與生俱來的權利,疾病（傳染病）常善於偽裝 細菌攻擊人類就像歹徒闖空門（只要有機可乘） 細菌不會尊重我們的智慧及生命的疆界 感染是大自然中的基本現象 疾病（傳染病）的演進歷史，幾乎就跟生命本身一樣長久。,由食物鏈觀點來看傳染病,無論直接或間接，每種生物都靠犧牲其他生物而
3、活，生物必須合成蛋白質，或攝取蛋白質（或胺基酸）來生存，把蛋白質據為已有的方式：捕食（外部攝食）寄生（體內攻擊） 食物鏈：永無止息的蛋白質轉換，涵蓋無數生物與化合物的綿密網路。,大自然“弱肉強食”的法則並非絕對,無論捕食或寄生都自有節制 宿主與寄生物的最終關係是共生而非互相殘殺。 共生的關係被打破就可能產生疾病：新宿主，防禦系統改變，不同的寄生組織。,腺鼠疫（黑死病）的例子,鼠疫桿菌，正常情況下只感染嚙齒動物及跳蚤 感染及復原會無限期持續下去（穩定模式） 鼠疫桿菌若入侵從未感染的嚙齒類或人類大災難 黑鼠 跳蚤 人 人,鼠疫（黑死病）的影響,第六、七世紀，鼠疫在地中海沿岸城巿大流行。流行高峰期間
4、，每日在君士坦丁堡害死一萬人。流行期間共四個月。 政治效應：查士丁尼大帝重建羅馬大業未成，人口銳減，回教大軍入侵地中海，歐洲文明中心往北移轉,鼠疫第二次入侵歐洲（1346年）,1346-1350年，死亡佔全人口三分之一 多種因素組合而成大災難先前蒙古大軍橫掃歐亞，讓傳染病闖出先前的地理界限。蒙古帝國(1279-1350)：全中國，近乎全俄羅斯，中亞，依朗，伊拉克編織了三交通網路，加速傳染病傳播攜帶跳蚤的黑老鼠藉海運之發展，由地中海運送至歐陸各港口十四世紀歐洲西北部人口達到飽和（人對人傳播捍菌） 1346年蒙古大軍圍困黑海北岸大城卡法時，爆發黑死病由地中海傳到歐洲北部及西部,早期的檢疫制度,14
5、65年在西西里島拉古沙港 1485年威尼斯任何來自疫區或疑似疫情的船隻必須在隔離區下錨停泊四十天，不准和岸上接觸（但老鼠和跳蚤還是會溜上岸，當時人們並不知道） 1666年倫敦大火後，鼠疫不再流行（因森林短缺，石屋，磚屋取代木屋，老鼠不易生存）,發現鼠疫桿菌與國際檢疫規則,1894年廣州和香港爆發鼠疫流行(中國軍隊平息雲南叛變將疾病帶入其他地區)歐洲人組研究小組(巴斯德及柯霍的弟子)由日本及法國細菌學家發現十年內確定鼠疫桿菌藉著跳蚤由嚙齒動物傳給人類之模式 找出(或觀察到）桿菌如何穿透障礙，感染新的嚙齒動物族群連續的傳染鏈 1894-1924：醫學疾病預防法發展很成功,習俗、禁忌、迷信與流行病學
6、原理,在1940年發明抗生素前，草原遊牧民族的神秘詮釋 遠離生病的土撥鼠1.土撥鼠只能用射殺；用陷阱捕捉是一大禁忌2.遇到行動遲緩的動物，切勿沾惹3.如果整窩土撥鼠都生病了，人類社群就收起帳蓬，遊牧到他處 1911年滿清垮台，不了解當地風俗的移民，利用陷阱捕捉生病的或健康的土撥鼠，造成鼠疫流行,西班牙人征服墨西哥,1522年柯蒂斯只帶了六百名隨從征服了數百萬人的阿茲特克帝國（印第安土著）馬匹、火藥天花天花只殺死印第安人，而西班牙人卻毫髮無傷西班牙人信奉的神展現了“超能力” 。古老印第安神祇只好閃一邊去。 各種疾病循環的模式常影響人類的歷史,美洲印第安族群的災難,印第安原住民對西班牙人（以及不久
7、後的非洲人）帶進來的病原體，毫無抵抗力。由天花開始，麻疹緊隨著天花於1530-1531年傳遍墨西哥和秘魯。 1546年，斑疹傷害(但至今未確定，對歐洲人而言也是新傳染病） 1558-1559流行性感冒(全球性） 人口銳減：50年內墨西哥人口縮減到三百萬人（只有原來的十分之一） 印第安人社會被猛烈摧毀，文化語言規範習俗傳統技藝等幾乎滅絕,海洋探險與傳染病（海洋原是最大的障礙）,哥倫布，麥哲倫的航海探險，不只發現新大陸，新航線 改變了人類健康與歷史（疾病史） 改變自動植物到微生物的一切世界生態 歐洲在一個世紀內所推動的社會與生物革命，以往需要數千年到數百萬年才得以完成。,生態帝國主義（ecolog
8、ical imperialism),歷史學家柯羅斯比 歐洲人征服亞速爾群島、馬得拉群島、加那利群島、美洲、澳洲、大洋洲，不只征服土著，也將整個生態系歐洲化（牲畜、作物）最強韌的土生品種也在劫難逃。 病菌成了致命武器，許多地區當地土著全族滅亡。,疾病對歐洲人的反撲,十七世紀初，天花毒性轉強，原因不明可能是在歐、美、非三洲間來回傳染中產生突變或原來就有強、中、弱三種變種 許多歐洲人得病死亡，包括王公貴族 年輕的伊莉莎白女王痊癒 英后瑪麗二世、沙皇彼得二世，以及法王路易十五則難逃一死 最後1742年年輕的西班牙國王路易一世也得病死亡（距西班牙人將疾病傳至印加帝國導致最後統治者喪生約兩世紀）,霍亂的挑
9、戰（霍亂弧菌）,霍亂起源於恆何三角洲（飲水傳染） 2500年前梵文經典便記載類似疾病，嚴重上吐下瀉、面容憔悴、嘴唇泛青，以及肌肉痙攣。 1800年以前，僅局限於孟加拉，小規模。 1817年首度大流行，席捲加爾各答等大城巿。（城巿人口大增，商旅政治事務興盛，交通建設便利，鄉村疫區居民遷徙） 短短數星期5000名英軍死於霍亂。 加爾各答是當時世界航運中心，霍亂傳至東亞、阿拉伯、東非。,歐洲再逢災難,1826年第二次霍亂流行開始，沿著貿易與行軍路線蔓延至阿富汗、波斯及俄國南部 1830年莫斯科成為第一個霍亂流行的歐洲城巿，死亡率超過五成。逃出的莫斯科人再把疾病散播各地，波蘭、德國，最後經船隻傳入英國
10、。再由愛爾蘭移民帶到墨西哥、古巴及美國。 當時醫療人員認為是瘴氣，嘲笑微生物屠殺大軍的說法，一般民眾卻相信霍亂會傳染，要求實施檢疫隔離。,檢疫失敗,富人與窮人因居住環境、工作性質及個人衛生狀況差異極大，染病率及死亡率有如天壤之別。檢疫隔離阻礙了貿易交通，糧價高漲，陰謀論調出現。 沒有人把霍亂跟城巿的髒亂，以及環境的污染聯想在一起，霍亂輕易突破防線，檢疫措施失敗。,霍亂如何輕易橫掃大城巿,以倫敦為例，當時的倫敦宛如現今第三世界，都巿人們擠在狹小的房間、滴水的地下室、密不透氣的閣樓裡，煤煙燻黑了空氣、住家與工作場所通風不良。垃圾與廢棄物，動物排泄物遍佈街頭。家家戶戶把便盆的污水倒在街上，排水系統各
11、自為政，還匯集成噸的人畜排泄物、動物死屍。倫敦的廢水全都流向泰晤士河，而它正是主要水源。八家水公司只有一家具備實驗性的過濾系統。,霍亂讓公共衛生改革出現曙光,改革者的領袖 艾德溫查德威克 醫生兼統計學家 威廉法爾 疾病源於污穢，致命的瘴氣從城巿的化糞池與下水道來。 推動立法，政府必須負責收集垃圾，建設下水道、淨化水源與空氣，並拆除貧民窟。 制定公共衛生法，推動預防醫學。 促使人們接受個人衛生與習慣是公共事務。 1868年，霍亂三度襲擊英國時，排水系統改良顯現成效，感染率與死亡率都降低。,霍亂與水的關聯,1854年倫敦醫師約翰史諾，發表研究數十年的報告。 繪製倫敦的霍亂病例分布圖，注意到死者都集
12、中在某一區，病患與死亡者都共同在一個抽水站汲水。拆除幫浦柄後，霍亂隨即從該區消失。 更多的霍亂分布圖與飲水使用圖，追蹤泰晤士河及污井。 他推斷，霍亂是由水中類似細菌的生物所引起。,細菌論與細胞生物學的決定性研究,1880年代初，巴斯德與柯霍證明，特定的細菌會導致特定的疾病。 巴斯德在巴黎發現炭疽桿菌，研製狂犬病抗毒素。 柯霍在柏林分離出結核桿菌，訂定證明微生物致病的四項原則。在開羅研究霍亂時，發現病患身上、飲水和食物中都有霍亂弧菌。 二十世紀初，埃利希發明治療梅毒的特效藥“Salvarsan”，這是第一種用以治療特定細菌的化學藥劑。（以後才有磺胺藥及抗生素的發明）,天花與牛痘疫苗,天花是人類史
13、上有數的大殺手。 天花接種（天花本身而非牛痘）最早可能起源於土耳其。 1721年由土耳其傳入英國。方法是把天花膿疤裡的物質轉介到受者皮膚上的表淺傷口。但偶而引起極嚴重的天花。 先在鄉間及小鎮普及，最後倫敦這樣的大城巿居民才接受。,金鈉旋風,英國鄉村醫師金鈉注意到擠牛奶的女工似乎從來不會罹患天花。他猜想這是因為她們從牛隻身上先感染牛痘。接下來，他讓病人接受牛痘接種，的確產生對抗人類天花的免疫力，而且牛痘對人類的危險性微不足道，於是對於天花疫苗接種的反對力量終於排除。 歐洲史上19世紀人口驚人成長的現象，可能是因為天花疫苗接種（牛痘），排除了人類社群的禍源。,世紀瘟疫,第一次文字記載：西元前431
14、年的雅典 一個小小的噴涕或輕微頭痛，可能就是厄運的開始。 健康人會照顧病患，但住往不久後罹病。 原本強壯健康的年輕人：突然間猛烈的發燒、眼睛泛紅發炎、喉嚨與舌頭充血、呼吸瀰漫著惡臭。 垂死的病人一個疊著一個，他們只能盡力埋葬死者。 病人口渴到彷彿自己著火了，最後連醫生也病倒了。 雅典精心建立的文明社會結構為之崩解。 病因：是流行性感冒嗎？,流行性感冒,中文的迷思，感冒(Common cold)流行性感冒(Flu, influenza) 流感病毒是一種RNA病毒，依內部核蛋白抗原分為A、B、C型 流感病毒外表有兩種抗原，H抗原及N抗原，由這裡再分為各種亞型如H5N1、H5N2，人類流行的A型感冒
15、都屬於H1、H2、H3與N1、N2亞型直到禽流感H5N1在香港出現，才由人類首次分離出H5亞型。,大流行常常造成大量人口死亡,1556年流行性感冒爆發於歐洲，傳至美洲（可能是全球性） 英格蘭地區死亡人類至少百分之二十。 日文記錄1556年流行了一場“猛咳”，導致許多人死亡。,被遺忘的大流行1918流行性感冒,故事的起源在戰爭的摧殘和恐懼中 1918年2月，西班牙北邊海岸小城聖塞巴斯坦，開始時正是觀光盛季。三天的發燒與酸痛，但它非常容易傳染，特別容易攻擊健康的年輕人，反而放過小孩和老年人。兩個月後，在西班牙就有八百萬人感染，包括國王。 幾乎同時美國部隊進駐歐洲時也開始流行。軍中稱為“三日熱” 。
16、 在其他地區稱為西班牙感冒整個歐洲、美國、亞洲都在1918年春季受到侵襲。,1918年夏季來臨時，這場流行性感冒，消失得無影無蹤。 1918年盛夏過後第二波大流行來臨，病毒搖身一變，成為致命殺手。當年8月，此疾病橫掃印度、東南亞、日本、中國、加勒比海地區以及部分中南非。 第二波流行由波士頓登陸美國，由海軍士兵開始，蔓延到當地居民，病號累積以幾何級數增加，兩星期內出現死亡病例。 大流行侵襲附近軍營，士兵的病情迅速發展成難的肺炎，最後呼吸衰竭而死，迪芬斯基地變成人間煉獄。,1918流行性感冒,醫學專家束手無策，美國最頂尖的病理學家，公共衛生專家及研究人員毫無辦法。 數以百計原本強健的年輕人，被送進
17、病房，接著大量遺體湧入停屍間。 當胸腔打開，肺臟變成是青鬱腫脹，溼透，滿是泡沫。,1918流行性感冒,麻州向外求援，但其他州或城巿也同樣悲慘。 美軍撤消了十四萬兩千人的徵兵令。 費城淪陷。費城是所有美國都巿中疫情最嚴重的。一個月內，一萬一千人死於大流行。 席捲全球。都巿裡空盪盪一片荒涼。 當時，沒有人能掌握流性感冒病毒，1918年名噪一時的菲佛氏桿菌，已證實是錯誤的發現。 愛斯基摩人的慘劇，因盛情款待客人而染病，許多村落幾乎全村滅亡。,1918流行性感冒,大流行後的教訓,1917年及1919年美國人的平均壽命是51年。 1918年則是39年。全球死亡人數超過二千萬人。 到二十世紀末期，重新取出
18、1918年美國陸軍保存良好的病理組織，已確定1918年流行性感冒病毒，但為何這隻病毒如此致命？ 如果在今天，是否能控制或治療？抗生素(治療趁虛而入的細菌)，抗病毒藥物，疫苗，重症加護醫療進步。 如何預測一下次出現致命病毒？當兩種不同品系的病毒不期而遇，重新組合基因。(人的、豬的、家禽的),禽流感,1997年香港禽流感事件：這株病毒是屬於H5N1型的A型流行性感冒病毒，受到感染的三歲香港小男孩過世。這是高病原性家禽流行性感冒，從未由人體分離出來，因此對人類是全新的病毒，這會是另一次致命的大流行的開端？至少當時專家如此疑慮。,小男孩得到呼吸道感染，迅速轉變為病毒性肺炎，最後無法呼吸，併發雷氏症候群
19、而死亡。 雷氏症候群伴隨病毒感染，襲擊小孩和青少年。病人腦內充滿組織液，顱內壓過高，擠壓顱底脆弱的腦幹神經，腦幹負毒調控呼吸和心跳，最後患者死亡。 香港的醫師決心找出原因，由喉嚨沖洗液找到單一的病毒，但無法確定是那種品系的流行性感冒病毒。 從荷蘭鹿特丹到美國亞特蘭大，疾病防治中心(CDC) 。,禽流感,亞特蘭大的實驗室是研究流行性感冒的指標實驗室，也是全球流行性感冒病毒監控網的一部分。 每年有數千個流行性感冒病毒送到四個分布在全球各地的研究中心。 在美國有一百多個地區性研究中心加上全球約八十多個國家加入監控網。 監控網預測下年度可能出現的流行性感冒病毒品系，以便及早開始研發疫苗。,禽流感,亞洲
20、是病毒變種的溫床？ 假說，1918年的病毒是由家禽傳染給豬，再感染到人類。 華南的稻農，同時餵養鴨子及豬，讓病毒有機會傳播重組。 香港小男孩患病前幾個月，當地曾爆發可怕的雞瘟。 1997年11月H5N1病毒再度出現，共18人住院治療，8人仰賴呼吸器維生，6人死亡。 香港進入空前緊張焦慮狀態，12月29日展開全面屠雞行動。,2003年禽流感再度“嗆聲”，患者是一名9歲大男童。 農曆新年返回福建老家探親，父親及妹妹染上肺炎，妹妹在當地死亡，父親返港治療死亡，男孩繼續治療，確定是H5N1。 2003年12月中旬以來，亞洲地區已有包括南韓、越南、日本、泰國、柬埔寨、寮國、中國大陸、印尼等八國之禽鳥發生
21、H5N1型禽流感疫情(台灣、巴基斯坦為非H5N1) 。 越南及泰國已經證實有人類病例。越南23例，其中15例死亡，泰國10例，其中7例死亡。,人類禽流感,臨床及流行病學資料顯示，發燒、呼吸短促、咳嗽為主要症狀，併發症有肺炎、呼吸衰竭，大部分病例於發病前與禽類有過接觸。 目前尚無證據顯示人與人之間的傳染。,新疫病的衝擊：SARS,SARS變成國際性疫病其傳播方式與古老疾病相似，但速度遠遠超越以往。立即公開透明的全球通報秩序以及即時的全球性警告系統的重要性不可言喻。國家或地區衛生體系夠不夠牢靠關係著疾病的傳播。只要衛生體系介入方式能隨時修正並為政府強力支持，即使對於疫病尚無有效藥物，沒有疫苗，仍然
22、可能把疫情封鎖住。,聞SARS色變,SARS是個全新的人類傳染病，病因為冠狀病毒之新成員。 致死率全球平均為11%，但在高齡病患特別高。 傳播方式是人對人，經由面對面曝露在感染的呼吸道微粒，或直接接觸到體液。 目前沒有有效藥物，沒有疫苗，甚至診斷試驗仍未定調。,如何在四個月內將SARS全球封鎖,標準流行病學措施 明確指出合乎診斷的病例，加以隔離，感染控制，接觸關係圖，主動監視系統動線管制。 對於國際旅客給予正確有效的建議。 當大量民眾必須被檢疫隔離，雖可能造成社會動盪及不安，但在政府高規格的支持下，證明這仍是有效的方式。,SARS從何而來？,在廣東，從一些玩賞的動物身上，如麝香貓、菓子狸，找到
23、一種病毒幾乎完全相同於SARS冠狀病毒。是否這些病毒因此傳播到人身上？ 從2002年11月開始，廣東共有1512個確定病例，起初是有些小規模群聚及一些偶發個案，但在病患住院後在醫院中突然盛行起來。 2003年2月21日經由一位接觸過病患的廣州巿醫師，於香港下榻的飯店將病毒傳給16位其他旅客，如何傳播目前仍是個謎。病毒因此傳入新加坡、多倫多及越南，直到2003年8月7日，總共30個國家遭受疫情，8422個病例中，916個死亡。,SARS已被人類終結？,2003年7月5日，WHO宣布台灣及中國自SARS感染區除名，距離兩地最後一名疑似病例被隔離已20天，人傳人的長鏈終於切斷。 對於經濟的衝擊遠大於疾病本身。社會幾乎瓦解，經濟衰退，學校醫院關閉，成千上萬的人被檢疫隔離。國際旅遊及商務受創最重。 人們再一次學到有流行危機的疾病對於人類社會有多大危害。 健康問題是如何地影響到社會及經濟的安定。,防疫聖戰,能迅速將SARS封鎖是公共衛生一大勝利。 對WHO而，能證明其全球流行警示及反應網絡具有積極效用也是一大收獲。 未來的挑戰不只存在於自然界，因人們的無知，打破了族群之間的天然藩籬，引發新的疫病。 未來的挑戰卻有可能是人類最可怕的夢魘基因重組之生化武器，試管內舉世僅存的天花病毒，連疫苗都失效。,
