1、门诊手术和清创术知情同意书医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。门诊手术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 地址： 患者家属名称： 与患者关系： 患者家属电话： 诊断： 拟行手术名称：手术中、手术后可能发生的意外情况：1、 麻醉意外2、 术中、术后出血、
2、血肿3、 损伤周围组织器官4、 切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化5、 疾病复发其它：以上项目已详细告知本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。意见： 签字： 与患者关系：手术医师签字：日期：20 年 月 日门诊清创术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 地址： 患者家属名称： 与患者关系： 患者家属电话： 诊断： 拟行手术名称：手术中、手术后可能发生的意外情况：1、 麻醉意外2、 术中、术后出血、血肿3、 损伤周围组织4、 伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化5、 指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木6、 异物残留不能完全取尽7、 因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术其它：以上项目已详细告知本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。意见： 签字： 与患者关系：手术医师签字：日期：20 年 月 日
