1、 第 1 页 共 32 页上海江东医院团体人身意外伤害保险建 议 书中 国 太 平 洋 财 产 保 险 股 份 有 限 公 司 上 海 分 公 司二 0 一 一 年 十 二 月 六 日制 作 人 ：叶 爱 丽第 2 页 共 32 页总公司概况中 国 太 平 洋 财 产 保 险 股 份 有 限 公 司 是 经 保 监 会 批 准 成 立 的 专门 从 事 财 产 保 险 业 务 的 全 国 性 公 司 。作 为 中 国 太 平 洋 保 险 （集 团 ）股 份 有 限 公 司 旗 下 的 一 家 专 业 子 公 司 ，中 国 太 平 洋 财 产 保 险 股 份有 限 公 司 为 客 户 提 供 全
2、 面 的 财 产 保 险 服 务 ，公 司 在 1991年 5月 成 立的 中 国 太 平 洋 保 险 公 司 开 展 产 险 业 务 的 基 础 上 ，按 照 产 、寿 险 分 业经 营 的 要 求 ，于 2001年 11月 9日 注 册 成 立 ，总 部 设 在 上 海 ，注 册 资本 为 40.88亿 元 。中国太平洋保险（集团）股份有限公司已于2007年12月在上海证券交易所挂牌上市，是一家国内领先的综合性保险服务集团。目前,公司已形成寿险、产险和保险资产管理三足鼎立的业务支柱。在集团化管理构架下，中国太平洋财产保险股份公司以“ 诚信天下、 稳健一生、追求卓越”为 企业核心价 值观，经
3、过十多年的 发展，已成 为中国最知名的产险公司之一，取得了稳固领先的市场地位。公司在产品开发、定价、核保、理赔服务和营销网络上都具有明显的竞争优势。同 时，公司高度重视风险管控，努力实现业务规模和内在价值的均衡增长，切实保障客户利益。第 3 页 共 32 页四、保险技术方案一：工种：电工 / 爬电线杆人员 （属于第四类工种，由保监会规定）方案：意外：30 万/人 医疗： 3 万/人 住院津贴：50 元/人/ 天保险费：596 元/人 以上无绝对免赔额保费计算明细：意外死亡及伤残：保费=保险金额*费率*折扣30 万 * 0.3% * 50% = 450 元费率 折扣意外医疗：保费=保险金额*费率
4、*折扣3 万 * 0.3%*2 * 70% = 126 元费率 折扣住院津贴：保费=保险金额*费率50 元 * 0.4 = 20 元费率30 万*0.3%*0.5=4503 万*0.3%*2*0.7=12650*0.4=24.5 596 元总保费450+126+20=596 元/人第 4 页 共 32 页二：工种：司机 （属于第三类工种，由保监会规定）方案：意外：30 万/人 医疗： 3 万/人 住院津贴：50 元/人/ 天保险费：423 元/人 以上无绝对免赔额保费计算明细：意外死亡及伤残：保费=保险金额*费率*折扣30 万 * 0.2% * 50% = 300 元费率 折扣意外医疗：保费=
5、保险金额*费率*折扣3 万 * 0.2%*2.5 * 70% = 105 元费率 折扣住院津贴：保费=保险金额*费率50 元 * 0.35 = 18 元费率30 万*0.2%*0.5=3003 万*0.2%*2.5*0.7=10550*0.35=18 423 元总保费300+105+18=423 元/人第 5 页 共 32 页三：工种：食堂/保洁/发杂志人员 （属于第二类工种，由保监会规定）方案：意外：30 万/人 医疗： 3 万/人 住院津贴：50 元/人/ 天保险费：311 元/人 以上无绝对免赔额保费计算明细：意外死亡及伤残：保费=保险金额*费率*折扣30 万 * 0.14% * 50%
6、 = 210 元费率 折扣意外医疗：保费=保险金额*费率*折扣3 万 * 0.14%*3 * 70% = 88 元费率 折扣住院津贴：保费=保险金额*费率50 元 * 0.25 = 13 元费率30 万*0.14%*0.5=2103 万*0.14%*2.5*0.7=8850*0.25=13 311 元总保费210+88+13=311 元/人第 6 页 共 32 页三：工种：一般医师及护士 （属于第一类工种，由保监会规定）方案：意外：30 万/人 医疗： 3 万/人 住院津贴：50 元/人/ 天保险费：209 元/人 以上无绝对免赔额保费计算明细：意外死亡及伤残：保费=保险金额*费率*折扣30
7、万 * 0.09% * 50% = 135 元费率 折扣意外医疗：保费=保险金额*费率*折扣3 万 * 0.09%*3.5 * 70% = 66 元费率 折扣住院津贴：保费=保险金额*费率50 元 * 0.15 = 8 元费率30 万*0.09%*0.5=1353 万*0.09%*3.5*0.7=6650*0.15=8 209 元总保费135+66+8=209 元/人第 7 页 共 32 页中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款第一条 保险合同构成本保险合同（以下简称“ 本合同 ”）由保险单和其他保 险凭证及所附条款、投保单、被保 险人清单等与本合同有关的投保文件、合法有效的声
8、明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。第二条 投保范围一、被保险人年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康、能正常工作或生活的人员，可作为本合同的被保险人。二、投保人对被保险人有保险利益的合法团体可作为投保人。被保险人人数应占投保团体总人数的75%以上且不少于5人。投保时须经被保险人书面同意。第三条 保险责任在本合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按以下约定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因身故，保险人按保险单 所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。二、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因致本
9、合同所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第一百八十日时治疗仍未结束第 8 页 共 32 页的，按第一百八十日时的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。被保险人因同一意外伤害事故造成多项身体残疾的，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾 项目属于同一手或同一足时，仅给付其中一项残疾保险金；若属于同一手或同一足的残疾项目所对应的给付比例不同时，保险人给付其中比例
10、较高一项的残疾保险金。该次意外伤害导致的残疾合并前次残疾可领取较高比例残疾保险金者，按较高比例给付，但前次已给 付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致人身保险残疾程度与保险金给付比例表所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。三、保险人对每一被保险人的身故保险金、残疾保 险金的给付总额以保险单所载该被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，保险人对该 被保险人的保险责任终止。第四条 责任免除一、因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负给付保险金责任：（一）投保人、受益人对被保险人的故意杀害或伤害；（二）被保险人违法、犯罪或拒捕
11、；（三）被保险人主动参与殴斗、自杀、故意自 伤或故意暴露于危险状态中（不包括见义勇为的情形）；（四）被保险人未遵医嘱、私自使用药物，但按使用 说明的规定使用非处方药不在此限；（五）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩导致的伤害，但意外伤害所致的流产或分娩不在此限；（六）被保险人因药物过敏、食物中毒、整容手术或其他医疗导致的伤害；（七）因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；（八）被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探 险、武术、摔跤、特技、赛马 、赛车、蹦 极、卡丁车等高风险运动和活动；（九）战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱；（十）核爆炸、核辐射或核污染
12、。第 9 页 共 32 页二、下列任一情形下，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任：（一）被保险人精神失常或精神错乱；（二）被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响；（三）被保险人酒后驾驶、无照驾驶、 驾驶无有效行驶证的机动交通工具；（四）被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）。第五条 保险期间除双方另有约定外，本合同保险期间为一年，自保 险单载明的起始日0时开始，至约 定的终止日24时止。第六条 保险金额和保险费一、本合同保险金额由投保人与保险人在投保时约定。保险金额一经确定，中途不得变更。二、投保人应按照本合同的约定交付保险费。本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方
13、式、交付 时间没有约定的，投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费；约定以分期付款方式交付保险费的，投保人应按期交付第一期保险费。投保人未按本款约定交付保险费的，本合同不生效，保 险人不承担保险责任。如果发生投保人未按期足额交付保险费或不按约定日期交付第二期或以后任何一期保险费的情形, 从违约之日起，保 险人有 权解除本合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息，本合同自解除通知送达投保人时解除；在本合同解除前发生保险事故的，保 险人按投保人已付保险费占保险单中载明的总保险费的比例承担保险责任。第七条 如实告知订立本合同时，保险人应向投保人说明保险条款内容，并可以就投保人、被保险人的有关情
14、况提出书面询问，投保人、被保险人 应当如实告知。 对责任免除条款的内容应以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。 投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付或赔偿 保险金的责任，并不退 还 保险费。 第 10 页 共 32 页投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付或赔偿保险金的责任，但可以退还未满期保险费。 第八条 受益人的指定和变更一
15、、被保险人或投保人在投保时，可指定一人或数人为身故保险金的受益人，受益人为数人时，应确定受益 顺序或受益份额。二、被保险人或投保人可以变更受益人并书面通知保险人。投保人在指定和变更受益人时，须经被保险 人书面同意，被保 险人为 未成年人的， 须经与其共同生活的监护人书面同意。三、被保险人身故后，遇有下列情形之一的，保 险金作 为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人的；（二）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者受益人放弃受益权，没有其他受益人的。四、被保险人与受益人在同一意外伤害事故中身故，无法确定两者身故先后顺
16、序的，推定受益人先于被保险人身故。五、除另有约定外，其余各项保险金的受益人为被保险人本人。第九条 保险事故通知投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起五日内通知保险人。投保人、被保险人或受益人因过错未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损 失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。第十条 保险金的申请一、在保险期间内发生保险事故，由受益人作 为申请人，凭下列 证明和资料向保险人申请给付保险金：（一）保险单正本；（二）受益人户籍证明或身份证明；（三）事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明或者中华人民共和国（不含港、澳、台地区，下同）驻该国的使
17、、领馆出具的意外伤害事故证明；第 11 页 共 32 页（四）如被保险人因保险事故身故，须提供公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二 级以上（含二级 ）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书；如在境外意外身故，须 提供事发当地政府有关部门或者中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的身故证 明书；（五）如被保险人因保险事故下落不明，经中华人民共和国法院宣告死亡，须提供法院出具的宣告死亡判决书；（六）如被保险人因保险事故残疾，须提供二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；（七）投保人、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、 伤害程度等有关的其他证明和资料。二
18、、如受益人委托他人申领保险金， 还必须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。三、保险人收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料后，对 确定属于保险责任的，在与申请人达成有关 给付保险金数额的协议后十日内，履行赔偿或给付保险 金责任。 对不属于保险责 任的，向申 请人发出拒绝给付保险金通知书。四、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责 任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数 额先予以支付，保
19、 险人最 终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。五、如被保险人在宣告死亡后生还，保 险金领取人应于知道被保险人生还后三十日内退还保险人已支付的保险金。六、受益人或被保险人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。第十一条 职业或工种变更的通知义务被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应于十日内书面通知保险人。被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险程度降低时，保险人自接到通知之日起，按其差额退还相应的保险费；其危险程度增加时，保险第 12 页 共 32 页人自接到通知之日起按其差额增收相应的保险费。危险程度增加后未通知而发生保险事故的，保险人
20、按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。第十二条 被保险人变动一、投保人因在职人员变动需要加保的， 应书面通知保险人，保 险人审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。二、被保险人离职的，保险人对该被保险人的保险责任自其离职之日起终止，保险人退还该被保险人的未满期净保险费。三、本合同的被保险人数少于本合同第二条规定的数额时，保险人有权解除本合同，并退还未满期净保 险费。四、投保人申请减少被保险人的同时申请增加被保险人，且增加的被保险人人数、每人保险金额与减少的被保险人相同，保 险人不另行收取或返还保险费。若增加的被保险人人数、每人保险金额与减少的被保险人不同，则按本条第一、二款规定
21、处理。第十三条 地址变更投保人地址变更时，应及时书面通知保险人，投保人未以书面形式通知的，保险人将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知。第十四条 合同内容变更在本合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以 变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由保险 人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人 订立变更的书面协议。第十五条 投保人解除合同的处理投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除本合同。一、投保人要求解除合同时， 应提供下列证明和资料：（一）保险单或其他保险凭证；（二）保险费收据；（三）解除合同申请书；（四）投保人的身份证明或投保单位证明。二、投保人要求
22、解除合同的，本合同自保险人接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。保险人于收到上述证明和资料之日起三十日内退还未满期净保险费。第十六条 争议处理第 13 页 共 32 页一、本合同适用中华人民共和国法律，并受中华人民共和国司法管辖。二、就本合同约定发生的争议，由当事人 协商解决；协商不成的，提交保 险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，可依法向中华人民共和国法院起诉。第十七条 释义保险人：指中国太平洋财产保险股份有限公司。保险金额：保险人承担给付保险金责任的最高限额。意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到 伤害的客观事件。不可抗力：指不
23、能预见、不能避免并不能克服的客观情况。给付比例：指本合同所附人身保险残疾程度与保险金给付比例表中规定的保险金给付比例。潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造 悬崖、冰崖、冰山等运动。武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。特技：指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。艾滋病：是指获得性免疫缺陷综合症的简称。艾滋病病毒：是指人类免疫缺
24、陷病毒（HIV）的简称，获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为患艾滋病或感染艾滋病病毒。未满期保险费：“ 保险费1-（保单已经过天数/保险 期间天数）”。经过天数不足一天的按一天计算。未满期净保险费：“ 保险费 1-（保单已经过天数/保 险期间天数） （1-20%）”。经过天数不足一天的按一天计算。管制药品：指根据中华人民共和国药品管理法及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品、毒性 药品及放射性 药品。第 14 页 共 32 页中国太平洋财产保险股份有限公司人身保险残疾程度与保险金给付比例表等级 项目 残 疾 程
25、度给付比例第一级一二三四五六七八双目永久完全失明的（注 1）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的四肢关节机能永久完全丧失的（注 2）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注 3）中枢神经系统机能或胸、腹部 脏器机能极度障碍， 终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活 动，全需他人扶助的（注4）100%第二级九十两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注 5）十手指缺失的（注 6）75%第三级十一十二十三十四十五一上肢腕关节以上缺
26、失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的双耳听觉机能永久完全丧失的（注 7）十手指机能永久完全丧失的（注 8）十足趾缺失的（注 9）50%第四级十六十七十八一目永久完全失明的一上肢三大关节中，有二关节 之机能永久完全丧失的一下肢三大关节中，有二关节 之机能永久完全丧失的30%第 15 页 共 32 页十九二十二一二二一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久缩短 5 公分以上的语言机能永久完全丧失的（注 10）十足趾机能永久完全丧失的第五级二三二四二五二六二七二八二九一上肢三大关节中，有一关节 之机能永久完全丧失的一下肢三大关节
27、中，有一关节 之机能永久完全丧失的两手拇指缺失的一足五趾缺失的两眼眼睑显著缺失的（注 11）一耳听觉机能永久完全丧失的鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注 12）20%第六级三十三一三二一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的一足五趾机能永久完全丧失的15%第七级三三三四一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的一手拇指及食指机能永久完全丧失的10%注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科
28、医师出具医疗诊断证明。（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能 摄取或吞咽的状态。（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指阶间关节）以上完全切断。（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于 90 分贝，语言频率为第 16 页
29、 共 32 页500、1000、2000 赫兹。（8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。上述所谓永
30、久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。第 17 页 共 32 页中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款第一条 保险合同构成本附加险保险合同（以下简称“本附加险合同” ）附加于一年期含意外 伤害保险责任的各类人身保险合同（以下简称“主险合同”），依主险合同投保人的申请，经保险人审核同意而订立。主 险合同效力终止，本附加险合同效力亦终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。主险合同与本附加 险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主 险合同 为准。第二条 投保范围凡主险合同的被保险人，均可作为本
31、附加险合同的被保险人。第三条 保险责任在本附加险合同保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：（一）保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80的给付比例、或按保险单约定的免 赔额及给付比例，在保 险 金额内给付意外伤害医疗保险金。保 险期间届满被保险 人治疗仍未结束的，保 险 人继续承担保险金给付保险责任，住院治疗者最长至意外 伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗
32、者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。（二）在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，一次第 18 页 共 32 页或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本条保险责任终止。第四条 责任免除一、主险合同无效或失效，保险人不负任何给付保险金责任。二、主险合同中列明的“责任免除”事项，也适用于本附加险。三、下列情形或者下列费用，保险人不负任何给付保险金责任：（一）非因主险合同所列意外伤害事故而发生的治疗；（二）用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假
33、眼、配镜 等）的费用；（三）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；（四）被保险人在二级以下或非保险人认可的医疗机构的治疗费用；（五）交通费、食宿费、生活补助费，及被保 险人的误 工补贴费。第五条 医疗费用补偿原则本附加险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本附加险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作 单位、本公司在内的任何商业保险机构等） 获得医疗费用补偿，保 险人以意外伤害医疗保险金额为限，按照合同约定给付被保险人获得补偿后的医疗费用的余额。第六条 保险期间本附加险合同的保险期间为一年，自保险单载明的起始日0时开始，至约定的终
34、止日24时止。第七条 保险金额与保险费一、本附加险合同的保险金额由投保人和保险人约定，并于保险单上载明。保险金额一经确定，中途不得 变更。二、投保人应于投保时按照约定向保险人一次性交纳全部保险费。保险费未交清前，保险合同不生效。第八条 受益人的指定和变更除另有指定外，本附加险合同的受益人为被保险人本人。第九条 保险事故通知投保人、被保险人应于知道意外伤害事故发生之日起5日内以书面或电话方式通知保险人，但因不可抗力 导致的迟延除外。由于过错未及时通知保险人，致第 19 页 共 32 页使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。第十条 保险金的申
35、请与给付一、保险金申领须由受益人于意外伤害治疗结束后30日内提出，并提供主险合同保险单或其他保险凭证、本附加险合同保险单或其他保险凭证及相应的缴费凭证，以及下列证明和资 料：（一）由受益人作为申请人填写的保险金给付申请书；（二）受益人身份证明；（三）公安等部门出具的意外伤害事故证明；（四）二级（含）以上或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、 结算明细表和处方；（五）投保人、受益人所能提供的与保险事故认定有关的其他证明及文件。二、如受益人委托他人申请保险金， 还须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。受益人为无民事行
36、 为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供 监护人的身份证明等资料。三、保险人收到保险金给付申请书及上述证明、 资料后，如无特别约定，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，保险人应 向申请人发出拒绝给付保险金通知书。四、受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。第十一条 合同效力终止一、发生下列情形之一，本附加险合同即时终止：(一)主险合同无效、解除、 终止或保险期间届满；(二)本附加险 合同保险期间届满；(三)本附加险 合同约定的其他情形。二、主险合同无效、解除、 终止而导致本
37、附加险合同 终止的，保险人向投保人退还未满期净保险费；但主险合同按约定不退还保险费的，本附加险合同也不退还未满期净保险费。第十二条 其他事项第 20 页 共 32 页一、被保险人须在二级（含）以上或保险人认可的医疗机构治疗。意外伤害急救不受此限，但经急救情况 稳定后， 须转入规定级别 或保险人认可的医疗机构治疗。二、被保险人因医疗条件限制，确需转院治疗，必须 有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明三、有关“ 如实告知”、 “地址变更”、 “合同内容变更”、 “投保人解除合同的 处理” 、“争议处理”等事项及本附加 险合同未尽事宜，按主险合同相应条款执行。但涉及本附加险合同保险费
38、的退还的，按本附加险合同关于“ 未满期净保险费”的约定计算并退还。第十三条 医疗费用收据被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后，应向保险人提交相关病历记录及医疗费用收据原件。当赔 付金额未达实际支出医疗费用的全额时，索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。第十四条 释义保险人：指中国太平洋财产保险股份有限公司。意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到 伤害的客观事件。合理且必要的医疗费用：指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的城镇职工基本医疗保险药品目录、 城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录、 城镇职工基本医
39、疗 保险医疗服务设施项目范围及相关规定的医疗费用，不含以下费用：一、按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用；二、按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用；三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。未满期净保险费：“ 保险费 1-（保单已经过天数/保 险期间天数） （1-20%）”。经过天数不足一天的按一天计算。第 21 页 共 32 页理赔服务1、现场查勘时限；我们将做到：接到报案通知后， 24 小时内迅速到达事故现场，做好现场查勘工作；配合贵司制订应急措施，做好施救工作，防止损失进一步扩大；必要时组织理算公司或/ 和再保公司迅速赴现场查勘
40、、检验定损；对贵司在索赔处理上的困难提供必要的帮助；及时将赔案处理情况和贵司沟通,以便了解赔案处理的进程；必要时向贵司提供预付赔款，帮助 贵司尽快恢复施工；在达成理赔意向后，迅速支付 赔款；向再保险公司摊付赔款；遵循贵司有关事故消息公布及各项保密守则和制度。以下方面希望得到贵司的协助与配合当发生任何可能引致在保险单项下的索赔事故时，我们希望能得到贵司以下配合：立即以电话或传真的方式通知我司，事后及时将填妥的事故报告第 22 页 共 32 页书传真至我司；在能力范围内，立即采取施救措施，防止损失的进一步扩大，尽量将损失或毁坏减至最小程度；保护好事故现场，若因需立即采取措施而无法保留现场的，做好损
41、失发生情况的记录工作，如拍照、摄像或记录目击证人情况等；配合、协 助我司做好现场查勘、调查工作；提供索赔所需的单证 和材料等；记录第三者的资料；向所有目击证人索取姓名和地址；在不影响贵司法律责任的前提下，尽量测定受伤/毁坏情况及意外原因、协助我司进行调查；如遇有紧急情况，除事先得到我司同意，请勿代第三者修理毁坏物件；在未获得我司同意的情况下，请勿擅自作出任何的责任承诺及赔偿保证等；任何诉讼令、其它法律程序的公文、传票或通知，请立即通知我司。2、赔付时限；在保险期限基本明确，索赔资料齐全的情况下，我司将严格按照以下的付款期限进行赔付定损金额 赔付结案所需工作日10 万元以下 5 个工作日内赔付1
42、0-50 万元 10 个工作日内赔付第 23 页 共 32 页50 万元以上 即报上级审批，同意后 1 日内赔付3、理赔单证一、在保险期间内发生保险事故，由受益人作为申请人，凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：（一）保险单正本；（二）受益人户籍证明或身份证明；（三）事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明或者中华人民共和国（不含港、澳、台地区，下同）驻该 国的使、领馆出具的意外伤害事故证明；（四）如被保险人因保险事故身故，须提供公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书；如在境外意外身故，须提供事发当地政府有关部门或者中华人民共和
43、国驻该国的使、领馆出具的身故证明书；（五）如被保险人因保险事故下落不明，经中华人民共和国法院宣告死亡，须 提供法院出具的宣告死亡判决书；（六）如被保险人因保险事故残疾，须提供二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；（七）投保人、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。二、如受益人委托他人申领保险金，还必须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。三、保险人收到申请人的保险金给付申请书及本条第一、二款所列证明和资料后，对确定
44、属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行赔偿或给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。第 24 页 共 32 页四、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。五、如被保险人在宣告死亡后生还，保险金领取人应于知道被保险人生还后三十日内退还保险人已支付的保险金。六、受益人或被保险人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。第 25 页
45、共 32 页4、理赔操作流程 发生事故后 否出具拒赔函 初审 是（三）其它服务1、投诉服务提交所需资料资料完备资料欠缺保险公司 审核、 结案 理赔款直接转入帐户保险公司报案电话：95500第 26 页 共 32 页对于贵司的投保、理赔、咨询等各项保险服务，我司都将给予热情接待、周到服务、 专业 指导。如在服 务过程中， 贵司有任何异议，请联系我司服务小组人员或致电我司客服电话 95500，我司将由责成专人妥善处理，坚持公开、公平、公正的原 则，并在 5 个工作日内给予贵司答复。第 27 页 共 32 页五 、 其他文件团体人身意外伤害保险投保单投保单号：一、 投保人基本信息全称 邮政编码地址
46、省（直辖市） 市 区（县） （具体地址）必填项证件类型 组织机构代码 营业执照 其他 证件号码联系人 联系人手机联系人固话 区号 总机 分机主营业务行业类型农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、燃气及水的生产和供应业 建筑业 交通运输、仓储和邮政业 信息传输、计算机服务和软件业 批发和零售业 住宿和餐饮业 金融业 房地产业 租赁和商务服务业 科学研究、技术服务和地质勘查业 水利、环境和公共设施管理业 居民服务和其他服务业 教育 卫生、社会保障和社会福利业 文化、体育和娱乐业 公共管理与社会组织 国际组织 组织层级 总部 分支机构 其他 员工总数1 -19 人 2 0-99 人 1 00-99
47、9人 1 000-9999 人 1 0000 人 以 上投 保 人 基 本 信 息 （法 人 客 户）补充项注册资金 万元 注册日期 年 月 日二、承保信息方案序号：一 职业类别： 投保人数： （被保险人信息以清单载明）险种及保障名称 每人保险金额 费率 每人保费主险：附加险：方案序号：二 职业类别： 投保人数： （被保险人信息以清单载明）险种及保障名称 每人保险金额 费率 每人保费投保事项主险：第 28 页 共 32 页附加险：方案序号：三 职业类别： 投保人数： （被保险人信息以清单载明）险种及保障名称 每人保险金额 费率 每人保费主险：附加险：免赔设定 意外医疗：每人每次事故免赔 元后按
48、 给付意外住院津贴：每人每次住院免赔 天，单次给付不超过 天，累计给付不超过 天保险期间 自 年 月 日零时起至 年 月 日 零时止总保险费 人民币（大写） ￥： 缴费日期及方式特别约定争议处理 若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式诉讼 仲裁，仲裁机构： 投保附件 团体告知书 人员清单 个人告知书 身份证明 生存调查表 收入证明 其它 _ 共 份相关保险情况注：以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果投保人是否已在太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种： 是 否如是，请注明保险单号 三、保险公司提示请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。投保人声明1、本人声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。2、本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理第 29 页 共 32 页解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。3、本人授权中
