1、2022010 Vol.31 No.4世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vo l.31 NO.4医药专论强迫症( OCD)历来被认为是一种难治性神经症，患者成年累月地被强迫观念与冲动牢牢纠缠，自动而机械地做出许多自知不合理、无意义甚至是荒诞可笑的强迫行为，苦不堪言。由于患者自知这些行为荒诞可笑，怕被人看成精神病，通常竭力掩饰其病态，不敢就医，故默默忍受 OCD 折磨的患者远比就医者多得多。近 30 年来 OCD 的治疗已大为改观。研究1-3证实， OCD 有两种有效的治疗方法，其一是认知行为治疗( CBT),其二是 5- 羟色胺再摄取抑制剂(SRI)，包括氯米帕明以及氟西
2、汀、帕罗西汀、舍强迫症的认知行为治疗徐俊冕(复旦大学附属中山医院心理医学科，上海 200032)摘要： 强迫症( OCD)历来被视为临床难治的神经症性障碍，然而近 30 年来 OCD 的治疗取得了显著进步。多项研究显示，认知行为治疗( CBT)以及氯米帕明和多种选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂( SSRI)治疗 OCD 均有效。本文结合笔者多年临床经验，较详细地介绍 OCD 的 CBT 原理和方法。关键词： 强迫症；认知行为治疗；认知行为分析；治疗前评估；暴露和反应预防中图分类号 ： R749.72； R971+.4 文献标志码 ： A 文章编号 ： 1672-9188(2010)04-020
3、2-05收稿日期 ： 2010-01-20； 修回日期 ： 2010-03-14 作者简介： 徐俊冕，主任医师，教授。从事医学心理学与精神医学教学、临床和研究，擅长焦虑症、抑郁症、强迫症等障碍的诊断和治疗，是国内最早从事认知心理治疗的学者之一。现任教育部普通高等学校学生心理健康教育专家指导委员会委员，上海市心理学会心理咨询与心理治疗专业委员会顾问，上海高校心理咨询协会顾问等职，享受国务院政府特殊津贴。Cognitive behavioral therapy for obsessive-compulsive disorderXU Jun-mian(Department of Psychologi
4、cal Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)Abstract: Obsessive-compulsive disorder(OCD) is classified as a neurotic disease which is difficult to treat. However, the OCD therapy has been improved signifi cantly in recent 30 years. Many studies have found that cognitiv
5、e behavioral therapy(CBT), clomipramine and selective-serotonin reuptake inhibitors(SSRIs) are effective in the treatment of OCD. This review describes the rationale and method of CBT for OCD patients in detail.Key words: obsessive-compulsive disorder; cognitive behaviour therapy; cognitive behaviou
6、r analysis; assessment before treatment; exposure with response prevention 曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰等 5- 羟色胺再摄取抑制剂( SSRI)。对 OCD 有效治疗(行为治疗和药物治疗)前后的功能性影像研究4发现，两种治疗方案均可引起类似的神经生物学改变，表明有效的行为治疗均能使患者大脑中过度激活的尾状核头部及其与眶额皮质、扣带回联系的神经回路活动水平显著降低，这意味着 OCD 患者治疗后失调的神经化学因素如 5- 羟色胺( 5-HT) 过低，同时多巴胺活动增加趋于正常。尽管已证实 CBT 是 OCD 的有
7、效治疗方法，但是研究发现 25% 的 OCD 患者不依从该治疗方案，而 CBT 者临床不依从率高达 85%4，究其原因可能与临床医生不熟悉或不会用 CBT，以及对 OCD 患者实施 CBT 太耗费精力和时间有关。我国心理治疗研究起步较晚，能把 CBT 熟练用于 OCD 者可能更少。但笔者看来，心理治疗师和精神科医生学习并熟练掌握治疗 OCD 的 CBT 方法是十分必要的，述 评2032010 Vol.31 No.42010 年第 31 卷第 4 期医药专论因为： SSRI 等药物对 OCD 治疗的有效率约为60%，因此势必有 40% 以上患者对药物疗效不佳,而且治疗有效的患者一旦停药，常很快复
8、发；部分患者可能不能耐受药物不良反应而不能接受药物治疗或过早中断治疗；接受并依从 CBT 的患者(约 75%)，完成治疗者 90% 有效4； CBT 能帮助患者加深对 OCD 的理解和洞察，增强患者应对OCD 的能力，促进其心理发展与成长。本文以笔者的临床实践经验为依据，就 OCD 采用 CBT 的一般方法作一扼要介绍，供同道参考。1 CBT 的发展概述 OCD 采用传统心理分析的效果未被证实，直到1966 年 Meyer5首次报道 2 例慢性 OCD 患者通过对引发强迫思维的线索进行长时间暴露和仪式行为严格阻止法治疗成功， OCD 的行为治疗才引起关注。Rachman6提出的暴露和反应预防法
9、( ERP)，现已成为治疗 OCD 的经典方法。 Solyom 等7比较氯米帕明和行为治疗对 OCD 的治疗效果，结果两者同样有效，而药物对强迫性仪式行为疗效较差。 Marks等8对 40 例 OCD 患者行氯米帕明和行为治疗，结果显示，氯米帕明改善强迫冲动与情绪，行为治疗能明显改善强迫行为，但对心境作用不明显。 Foa等9报道以 ERP 治疗 OCD 患者 200 例， 65%75%获得改善，随访时仍保持良好。 1988 年 Salkovskis开始了对 OCD 作 CBT 的研究。 Emmelkamp 等10比较理性情绪行为疗法( REBT)和 ERP，发现两者对 OCD 均有效。 Hoh
10、agen 等11比较氟伏沙明 + 行为治疗和安慰剂 + 行为治疗对 OCD 疗效，前者好转率为 88%，后者为 60%，提示药物联合行为治疗似可增加行为治疗效果。 Rachman12指出， ERP 对大多数 OCD 患者的有效性至少为中等水平，但在引入认知分析之前，行为技术还不能认为是充分有效的，导入认知分析和程序后取得的初步结果令人鼓舞， CBT 扩大了治疗 OCD 的范围，增强了治疗的力度。2 认知行为分析 临床上习惯将 OCD 的症状分为两类：一类是强迫观念或强迫冲动；另一类是强迫行为，指外显的强迫动作如重复清洗或重复检查，但这种分类对 CBT 的帮助不大。 1980 年 Foa 和 T
11、illmanns 考虑了 OCD 与焦虑的关系后提出了另一种不同的分类，把激起焦虑的想法、表象、冲动及动作，称为obsession 即强迫观念(通常是侵入性的，不随意的，引起患者很大的不安、恐惧和不舒适，驱使患者急迫地采取行为消除恐惧和不安)；而把具有减轻焦虑的外显行为或仪式动作，称为 compulsion 即强迫行为(通常是患者对 obsession 的反应，是患者随自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦虑或想象的危险) 13。OCD 的认知假说认为：重复出现某些想法本应视为正常现象，在人类进行创造性活动与解决问题时，同个体意图有关的反复思考是适应性的。只有对这些重复想法赋予负性认知评价，激
12、发个体的焦虑、恐惧或烦恼，才成为强迫观念14。由于这些观念令患者恐惧、难受，迫使患者不得不采取缓和、克制或试图回避的行为反应与仪式行为，包括隐匿的精神仪式。通常患者先是竭力抵制、压制，如果抵制或克制不了，则采取仪式行为缓和焦虑，防范其想象的可能的危险。所以，激起焦虑、恐惧的强迫观念与冲动一出现，患者马上用一连串的仪式行为和精神仪式进行反应，以求减轻焦虑与不确定的感觉，结果由于强化的作用，侵入性强迫想法更频繁地产生，仪式行为也不断增多，两者恶性循环，疾病也迁延不愈。OCD 的认知行为分析需要关注以下 3 方面15：激起焦虑的强迫观念与冲动：其特点是反复侵入性的，不随意的，引起患者极度恐惧，这些症
13、状之所以容易产生和患者早年教育形成的特殊的责任意识、完美主义和绝对化的思维模式以及负性认知评价有关。从神经生物学角度看，这些强迫想法与冲动是脑的某些部位功能过度激活而发出的虚假信息，虽然是不真实的错误信息，但患者的极度恐惧和不确定感迫使患者不经思考立即作出行为反应。要治疗这种强迫症状，需要有计划、有步骤地对引起焦虑的情境及线索进行暴露，使患者认识到其想象的危险并不存在，这些想法和冲动才会减少。徐俊冕.强迫症的认知行为治疗.2042010 Vol.31 No.4世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vo l.31 NO.4医药专论减轻焦虑的强迫行为与仪式：其特点是患者对侵入性强
14、迫观念与冲动的行为反应，这种行为反应是患者按照自己的意愿、不假思索地立即采取的自动的机械式的仪式行为，目的在于防范其想象的危险。如怕脏的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反复清洗，旨在防止自己和家人生病；怕意外损失的患者反复检查，目的在于消除不确定的危险。由于采取仪式行为后焦虑减轻，患者在下次强迫观念出现时更容易出现仪式行为，而侵入性强迫观念或冲动也出现更多，形成恶性循环，直到精疲力竭。强迫性仪式行为的出现，阻止了对恐惧性强迫观念的暴露。要使 OCD 治疗有效，预防或阻止出现强迫性仪式行为是非常关键的，这就是“反应预防”或“反应阻止” ，需要同患者一起商定反应预防的策略和全面细致的计划，
15、如：坚持不对侵入性强迫想法或冲动作反应，或延缓作出反应的时间；或鼓励患者集中精力去做某项的重要事件，最好是原先喜欢的容易做的事情。然而有时这种仪式行为不表现在外部， 而是在头脑内， 表现为一种“精神仪式” ，不易被察觉。精神仪式未被识别和停止常是 CBT 失败的重要原因之一。回避：包括外显的回避行为和隐匿的脑内呈现的回避。如怕污染的 OCD 患者整天不接触任何东西，以避免不停地洗手或洗澡；有怕拿刀伤人的强迫观念者怕伤害家人和孩子，不接触刀具和锋利的东西，不进厨房。而脑内隐匿的回避同样不易被察觉，患者竭力回避去想那些会引起恐惧的强迫观念的事情或线索，这些回避也是患者对侵入性的、纠缠不已的、使患者
16、极为痛苦的强迫观念的反应形式，同样会阻止对焦虑性强迫观念、想象或冲动的暴露。处理这些回避也是 CBT 的困难所在。3 CBT 的治疗前评估 治疗前评估的主要目的是：全面收集病史和进行周到细致的检查，确定 OCD 的诊断，形成和患者一致同意的问题表；对每个问题深入探查，了解其素质因素、促发因素和症状维持因素；评估对 CBT 的适应程度，向患者说明 OCD 的本质，解释应用 CBT 治疗 OCD 的原理，在认知行为分析的基础上决定治疗目标、治疗策略，和患者一起商定实施治疗的计划；纠正患者对 OCD 治疗的消极态度，强调对治疗计划的依从性；重视获取患者在治疗过程中的信息反馈，向患者提供评估进步的工具
17、， 如自我监测和每日记录强迫想法、 行为15。周密的多维评估是 CBT 治疗计划的基础3，下面介绍评估中的几个关键点： 决定患者适应 CBT 的程度，主要看 OCD是原发还是继发。其他的精神障碍(如抑郁症、精神分裂症等)或器质性疾病(如基底神经节病变、Tourette 综合征等)常继发产生强迫症状，应以治疗原发病为主。还要看患者是否愿意接受 CBT，因为 CBT 需要医患协作和患者的积极参与，如果患者不愿主动参加治疗，那么 CBT 将难以获得疗效，则不应实施。 评估会谈时医生应先以开放性问题询问，然后着重了解最近的事例，尤其要注意寻找促发特殊强迫想法和行为的事件或线索(常有生活应激事件)，医生
18、应仔细查询患者的认知、情绪、行为和生理诸方面，在每一维度中寻找强迫想法、促发因素、回避和仪式化的信息。在认知维度主要了解强迫想法(包括观念、想象和冲动)的形式和内容，要注意了解有无隐匿的精神仪式。和 OCD 有关的情绪感受也要检查，常见焦虑、恐惧，也有厌恶或愤怒，约有 1/4 的患者伴发抑郁，要了解情绪问题发生于 OCD 之前还是之后。行为评估是十分关键的，任何可能促发强迫想法的行为、阻碍对激起焦虑的强迫观念和冲动以及线索的暴露之行为都要详细检查。要注意外显的与内隐的仪式，注意回避的形式，特别要了解患者可能有认知方面的回避，即患者不愿去接触那些他感到恐惧或痛苦的侵入性强迫想法，这样将阻止暴露和
19、再评价，强化这些强迫想法并使之暴露。还要说明，患者反复向医生寻求保证也可以是一种仪式行为，目的在于缓和焦虑，但同样阻止了对强迫想法的暴露。 同患者一起商定治疗目标，有助于医患协作和监测治疗的进步。一般来说，治疗目标应是积极的、具体的。请患者讲述他的希望是可取的方法，2052010 Vol.31 No.42010 年第 31 卷第 4 期医药专论但笼统含糊的说法如 “我希望正常” 没有帮助， 说 “没有洗手的仪式行为”则不是积极的目标， 如果说“在家务活动中做到自如地打扫卫生” “每天洗手几次，每次洗多少时间”则更可取。不要指望强迫症状马上会完全消失，但可以通过 CBT 认清 OCD 的疾病本质
20、，学会对付侵入性的、令人焦虑的强迫观念之方法，即停止无用的强迫仪式或重组对强迫观念的反应，逐步达到侵入性强迫观念显著减少或不再出现，患者感到能自主地控制日常生活，所以患者要坚持完成治疗计划。 注意评估患者对心理治疗的态度。大多数OCD 患者对治疗持消极态度，他们对侵入性的、令他们焦虑不安而又纠缠不休的强迫想法克制不了，患者采取的仪式行为只有一时安宁，却使痛苦的强迫想法出现更多、更频繁，因此患者通常觉得束手无策，只有被动屈从。头脑内频频出现伤人的、怪诞的强迫想法的患者更怕自己是精神病，为他人讪笑或歧视，他们常回避接触这些可怕的想法，也不相信能通过心理治疗好转，常不愿就医。因此，帮助患者改变消极态
21、度是 CBT 开始时的一项任务，主要解决方法是消除患者患精神病的误解，向患者解释他(或她)把脑功能失调发出的错误信息误认成是自己道德恶劣了，从而帮助患者建立求助动机；还要向患者说明 OCD 可以通过适当的治疗好转，通过 CBT 能重新获得自我控制的生活，帮助患者建立希望和信心。 注意评估并改善患者的依从性。前面提到OCD 患者中有 25% 对 CBT 不依从，不依从的可能原因有：求治动机缺乏，疑虑未消除；医患同盟未建立，患者对治疗者缺乏信任； OCD 者常有某些人格特征，有强烈的回避行为倾向，或伴发较重的抑郁情绪；继发性获益，通过维持症状以依赖父母或避开困难处境。改善患者的依从性常用认知技术，
22、要善于说明 OCD 的本质是一种脑功能失调的疾病，通过 CBT 程序可以显著改善或重新控制自己的生活，要善于解释 CBT 的治疗原理，有效的 CBT 可能改变神经化学递质的失调，使脑功能趋向正常，帮助患者建立信心。医生要注意针对不依从的可能原因，同患者讨论治疗协作的重要性。4 CBT 的治疗过程 OCD 患者的症状有各种不同的形式，他们对这种疾病的看法、对 CBT 的态度以及学习、理解的能力也各不相同，因此，尽管 CBT 治疗 OCD 的原理相同，但用于不同患者时的策略、方法和进度却是各不相同的16。这里引用笔者治疗的 1 例 OCD 病例说明 CBT 的大体治疗过程。病例，女， 20 岁，据
23、其母提供的病史称， 17岁时面部出现青春痘，此后开始怕脏、怕灰尘、怕油漆、怕损伤自己的皮肤，新买的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手许多遍，每次要洗十多分钟，以致双手皮肤发白，不能自己控制，而且每次洗手时要将双手在水龙头下伸进再缩回，如此伸进伸出 8 次，并大声叫喊： “水来了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后将双手举起，双臂屈曲，手指向上，仿佛外科医生手术前洗手后的屈臂姿势，并不用毛巾揩干，就这样举着双臂走来走去，等其自干。又因其兄有足癣，她怕传染到自己身上，将自己的卧床远离其兄卧床数尺仍不能安心。外出时如见马路一侧墙上有油漆大字，便要避至马路另一侧行走。患者对自己洗手次数
24、太多深感烦恼，常索性卧床不起，不做任何事情，因为一旦做事后洗手不能自控，非要重复那一套动作不可。曾诊断为“精神分裂症” ，用氯丙嗪、氯氮平治疗无效，怕脏、反复洗手更加严重。认知行为分析显示，患者有侵入性、反复出现、引起焦虑的强迫想法，怕脏、怕油漆、怕损伤皮肤等；也有为了减轻焦虑的强迫性行为反应，表现为反复洗手以及洗手时出现的一套行为仪式，对此患者深感烦恼，觉得自己无法控制；此例卧床不起，不做家务，不做任何事情，实际是回避行为，因为她觉得这样就不会被污染，也避免了反复洗手的烦恼。但是，由于强迫性行为仪式和回避行为强化了她的怕脏、怕污染的想法，使她觉得不这样做似乎真的会被污染，恐惧的想法似乎更加真
25、实。经病史和检查以及治疗前评估，我们确定了OCD 的诊断。患者年轻，肯学习，可塑性大，求治徐俊冕.强迫症的认知行为治疗.2062010 Vol.31 No.4世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vo l.31 NO.4医药专论心切，愿意配合，是适合 CBT 的对象。接着对她进行心理健康教育，说明她不是精神病，而是一种心理疾病， 可以通过 CBT 好转， 要求她积极投入治疗，树立自救的态度，同时向她强调在完成全部治疗计划之前还会出现一些令人烦恼的强迫想法，不要急于排除，而要逐步习惯它，切不可半途而废。在患者表示同意参加 CBT 之后，引入治疗原理的说明。其后，同患者一起商定治
26、疗目标是“能平静地做家务和料理个人卫生，接触日常生活用品，并且做到洗手适度，没有仪式行为” 。她有两项需要暴露的任务： 怕灰尘泥土和怕颜料油漆，对油漆尤为恐惧，故宜先暴露对灰尘泥土的恐惧；她洗手过度且有很多仪式行为与回避行为，是对怕脏怕污染强迫想法的反应，需要帮助她预防或阻止这类行为反应。反应预防是打破恶性循环的关键，需要和患者讨论具体实施计划。在决定了反应预防的目标和计划后，笔者采取示范方式推动对灰尘泥土的暴露。一周后复诊，患者报告了自己的进步，其母认为病情有了明显改善，不再害怕灰尘泥土，敢于扫地、拣菜、洗自己的衣物，洗手次数和时间与常人无异，没有再出现仪式动作。据此我们决定进一步暴露对油漆
27、的恐惧，在其左前臂内侧用油彩笔画一个钱币大小的圆点，嘱她一周内不要洗去，外出时希望她从墙上有油漆大字的一侧道路行走。经过 8 次会谈，最后她的强迫症状消除，开了一家饮食店，专程到医院向医务人员表示谢意。5 结语OCD 患者的情况各不相同， ERP 的应用也要作相应的变通。如对 OCD 没有外显行为的患者，治疗常有困难，患者的精神仪式如果没有识别和停止，将阻止对强迫想法的暴露。所以，对 OCD 患者做CBT 并不是轻而易举的，需要反复实践，不断地改进治疗技术。参考文献 ：1 Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of Neural Scie
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