1、第19章 治疗充血性心力衰竭的药物,充血性心力衰竭 慢性心功能不全 简称心衰Chronic or congestive heart failure （CHF）,第一节、 心衰病生 及治疗药物分类,定义：指各种病因最终导致心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足机体组织所需的一种病理生理状态及临床综合征。 分类(根据临床症状)： 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭,心输出量,心内残余血量,肾血流量,回心血量,醛固酮,静脉压,水钠潴留,左心淤血 右心淤血,肺循环淤血 体循环淤血,(呼吸困难),(充血、水肿),心衰血流动力学变化,心衰过程中机体的代偿与失代偿,心肌功能 和结构改变RAAS激活心肌-R
2、信 号转导的变化,功能,心律 前负荷舒张末期容积 收缩性 收缩性,结构,心肌肥厚与重构 细胞凋亡,-R Gs ，-R与Gs脱偶联 ARK1 -R(+) p,SNS激活：最早、最常见的适应性代偿,心衰时RAAS激活的代偿意义,心 衰,牵张感受器(+) 化学感受器(+) 交感神经 (+),近球细胞,肝脏 肾脏,肾素,血管紧张素原,血中,肾内,血管紧张素,转换酶,血管紧张素,血管紧张素,酶A,肾上腺素,肾上腺髓质,血管收缩 心肌增生,肾上腺皮质球状带,醛固酮,保钠排钾扩容,CHF的治疗策略,加强心肌收缩性：洋地黄类强心苷(20-50年代)和非强心苷类(70-80年代) 控制水钠潴留：利尿药(50-7
3、0年代) 降低心脏负荷：血管扩张药，尤其是RAAS抑制药(80年代以来)， -R阻断药。,治疗心律衰竭药物的分类,RAAS抑制药：ACEI(卡托、依那普利等)、AT1受体拮抗药(氯沙坦)、醛固酮拮抗药(螺内酯)； 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯； 受体阻断药：(扩张型心肌病)美托、卡维洛尔； 强心苷：地高辛, 西地兰, 毒K(毒毛花苷K)； 扩血管药: 硝酸酯类, 肼屈嗪, 哌唑嗪(易耐药)；非苷类正性肌力药,and DA-R(+)：多巴酚丁胺PDE(-)：米力农，维司力农,第二节 强心苷类 (cardiac glycosides),定义：是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，
4、又称洋地黄类药物（Digitalis）。 来源与化学,紫花洋地黄,毛花洋地黄,毒毛旋花,糖部分,苷元部分,(C3 -构型羟基 C14 -构型羟基 C17 -构型内酯环),地高辛化学结构,内酯环,甾核,(葡萄糖、稀有糖， 3糖作用最强),常用强心苷的分类及给药方法,体内过程,体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。甾核-OH数目少，极性低。 极性顺序： 洋地黄毒苷 地高辛 西地兰 脂溶性： 高 中 低 口服吸收率： 90% 60% 20% 蛋白结合率： 97% 25% 5% 消除途径： 肝代谢 少量 原形,强心苷药理作用,对心脏的作用 对神经系统及神经内分泌的作用 兴奋延脑催吐化学感受区（中毒量
5、） 兴奋交感神经中枢（中毒量） 抗 RAAS作用及利尿作用 缩血管作用,对心脏的药理作用 和临床应用,正性肌力作用(机制),最大张力 收缩速率 心肌选择性,每博做功 心输出量,负性频率作用,兴奋迷走N,心率,充血性心力衰竭,对心肌电生理的影响,降低自律性 负性传导 缩短有效不应期,心律失常,强心苷,(Na+-K+交换模式),强心苷正性肌力作用的机制,心肌收 缩增强,治疗量增强迷走N活性，促进K + 外流、 抑制Ca 2+内流 中毒量抑制Na+-K+-ATPase，使K+i,自律性 传导性 有效不应期,房颤，阵发性室上性心动过速,强心苷对心肌电生理的影响及抗心律失常临床应用、不良反应,快速型心律
6、失常，其中室性早博最多见,自律性 有效不应期 传导性,房扑,房室传导阻滞,临床应用,充血性心力衰竭 地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰患者死亡率的正性肌力药（总死亡率中性） 已降为CHF的辅助用药 某些心律失常 房颤 房扑 阵发性室上性心动过速,中毒表现,胃肠道反应：(早期)兴奋延髓催吐中心 神经系统反应：视网膜分布较多 心脏反应：(与用药前任何不同均须警惕)快速型心律失常房室传导阻滞窦性心动过缓或窦性停博(抑制窦房结自律性)(对正常心脏毒性较低),中毒防治方法,避免诱发的各种因素：低血钾，低血镁高血钙，缺氧，肾衰等 停药 补钾并停用排钾利尿药 抗心律失常药：苯妥英钠或利多卡因(快速型)阿
7、托品(缓慢型) 特异性抗体(地高辛)：竞争强心甙与Na+-K+ATPase酶的结合,第三节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,ACEI主要作用和特点,神经内分泌拮抗剂：抑制RAS，使AngII减少，缓激肽水平增多； 改善血流动力学：降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量； 抑制心肌肥厚及血管重构：抑制心肌细胞增生和纤维化，提高心肌和血管的顺应性； 是治疗CHF的首选药，能明显降低CHF死亡率； 用法：常与-R拮抗剂合用,小量递增终生应用。,AT1拮抗药与ACEI用于CHF的区别,AT1拮抗药（ARB）抑制RAS传统途径和旁路途径，更彻底阻断了AngII。 传统途径：ACE途径 旁路途
8、径：胃促胰酶途径 ARB长期治疗CHF不如ACEI，不能取代 多用于不耐受ACEI的心衰患者,抗醛固酮药主要作用和特点,常用药：螺内酯； 比ACEI更能有效地抑制醛固酮产生，避免了ACEI的“醛固酮逃逸”现象； 是继ACEI和-R拮抗剂后第三个能降低CHF死亡率的药物 常与ACEI合用，避免负反馈激活RAS,醛固酮逃逸,是指在血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)应用过程中,血浆醛固酮水平在短期内下降,长期治疗后仍可增高的现象。 原因：这一现象来源于醛固酮生成传统途径以外的器官组织,如心脏、血管等醛固酮的自分泌与旁分泌。,第四节 利尿药,促进水 钠排泄,减少体液量，消除或缓解充血水肿降低心脏的前、
9、后负荷,药理作用：,临床应用：高效利尿药用于急性心衰引起的肺水肿，中效利尿药用于慢性心衰引起的水肿。,第五节 -R阻断药,常用药（不能无限推广）： 1-R阻断药：美托洛尔，比索洛尔 1 -R阻断药-R阻断药：卡维地洛 阻断了-R持续激动时导致的信号转导通路的减敏； 阻断肾上腺素能受体过度激活，减少心肌耗氧量，逆转心肌重构；,-R阻断药治疗CHF注意事项,扩张型心肌病引起的CHF效果最好 起效慢，需长期使用； 剂量缓慢递增； 常合并用利尿药、ACEI、强心苷类 因负性肌力作用，不用于急性心衰和心功能III级的不稳定心衰及心功能IV级；,第六节 其它治疗CHF药,钙拮抗药：宜用慢、长效类如氨氯地平； 非强心苷类正性肌力药: PDE抑制剂如米力农、维司力农等，仅用于短期急性静脉给药(如急性心衰)； 扩血管药：硝酸酯类(扩张容量血管，降低前负荷)；肼曲嗪(扩张阻力血管，降低后负荷，因反射兴奋交感N和RAAS，一般不单独长期应用)；硝普钠(降低前后负荷，仅用于短期急性静脉给药)；哌唑嗪(1-R阻断药，降低前后负荷，易耐药，不宜长期应用),小结,主要的抗慢性心功能不全药； 强心苷类常用药、药理作用、临床应用、不良反应、中毒解救方法； ACE抑制药常用药、作用及特点； -R阻断药治疗CHF临床应用特点。,问题与思考,能降低CHF死亡率的抗心衰药主要有哪些？,
