1、社保登记证号： S 1周至12周末 1周至27周末 13周27周末 13周至分娩 28周至分娩 妊娠至分娩 自然分娩 人工干预分娩 剖宫产 项目付费： 人工流产 高危人工流产 药物流产 高危药物流产 中期引产 输卵管结扎 输卵管药物粘堵 输精管结扎 输精管药物粘堵 放环 取环 住院实施计划生育手术前检查费 项目付费： 年 月 日 年 月 日- 西城区医疗保险事务管理中心 手册号 身份证号码 姓 名 性 别 年 龄 参保时间 年 月 日 就诊医院 妊娠起止日期 难产 胎数 孕周 中药费 化验费医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表） 总金额（元） 门 诊 住 院年 月 日 至 年 月 日年 月
2、日 至 年 月 日 申报日期：* 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。 *备 注 产前 检查 分娩 住院 计划 生育 * 付 费 项 目 项目类别 西药费 审批日期： 报销单据数 报销单据数 住院天数 初审人： 复审人： 材料费 检查费 治疗费 其他费用 单位经办人员： 电话： 金 额（元） *拒付金额（元） 北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 单位名称（公章）： *拒付原因生育保险手工报 销申报表填表说 明 1、申 报 2012 年1 月1 日以 后发生 的 生育及计 划生育 医 疗费用， 各 类 别参保人 员均填 写 北京市 生育保 险 医疗费用 手工报 销 申报表 ； 2 、门
3、 诊、住 院请分 别填写 申报表 ； 3 、 表格中 带号 项由 医保经 办人员 填写 ，其他 项由用 人单 位填写 并 加盖公章 ； 4 、 申报医 疗费用 时， 企业应 提交相 关材 料，详 见生 育保 险费用 申 报须知 ； 5 、门 诊费用 发生时 间为最早 就诊日 期 和最后就 诊日期 ； 6 、中 药费包 括：中 成药、中 草药； 7 、检 查费包 括：常 规检查、CT 、 核磁、B 超、 放射； 8 、治 疗费包 括：治 疗费、输 血费、 输 氧费、接 生费、 麻 醉费； 9 、 其他 费用包 括： 床位费、 护 理费、 诊疗费和 其他无 法 归类的费 用； 10、 如 需申报 生育津 贴， 请在报送 医疗单 据前备好 医 学诊断 证明书 复印件。 西城区医 疗保险 事 务管理中 心
