1、Primary Bronchogenic Carcinoma 原发性支气管肺癌,10护本 14号,一概述,定义：简称肺癌，是原发于支气管粘膜或腺体的肿瘤 最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率逐渐上升 全世界每年新发病数约60万人 2000年WHO报告说肺癌居恶性肿瘤死因的第一位 在我国肿瘤死亡，肺癌在男性占常见恶性肿瘤的首位，在女性中占第五位 发病年龄40岁以后迅速上升，70岁达高峰 男女性别比约为2.3：1,二病因及其发病机制,室内小环境：被动吸烟、烧煤 室外大环境：汽车废气、工业废气、公路沥青都有致癌物质，其中主要是苯并芘,自然辐射、医疗性辐射（X线诊断）,。,。,。,。,维生素A、胡萝卜
2、素,中央型肺癌,段支气管以上 肺门附近 占3/4 鳞癌与小细胞癌多见 痰阳性率高 症状早,周围型肺癌,段支气管以下 大部分在肺边缘 占1/4 以腺癌多见 痰阳性率比较低 症状晚，易侵犯胸膜,三病理和分类 1：按解剖学部位分类,2：按组织学分类,鳞癌 ：最常见，男性多，多为中央型，症状出现早，生长慢，转移晚，手术5年生产率高，与吸烟最密切。 腺癌：发生率仅次于鳞癌，女性多，多为周围型，向腔外生长，症状出现晚。大细胞癌： 发生率较低，可发生于肺中央或边缘 小细胞癌：恶性程度最高，转移早，对放疗化疗特别敏感，大多为中央型肺癌，预后最差,癌纤维排列密集，体积甚小，犹如小淋巴细胞，胞质稀少，核质比列大，
3、核深染形态较尖，形如燕麦，故又称燕麦细胞癌,四临床表现 1原发肿瘤引起的症状,咳嗽;早期为刺激性干咳或少量黏液痰；晚期肿瘤引起支气管狭窄，咳嗽加重，为持续性呈高调金属音；当继发感染时，痰量增多，呈黏液脓性。 咯血：多为痰中带血或间断血痰。侵蚀大血管时可引起大咯血。 胸闷气短、喘鸣：因肿瘤引起支气管部分狭窄、阻塞，约有2%的病人出现局限性喘鸣音。 体重下降：消瘦或恶病质。 发热：癌性坏死引起发热，不受抗生素影响；阻塞性肺炎肺脓肿则抗感染有效。,2：肿瘤局部扩展引起的症状和体征,胸痛：因肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛 呼吸困难：肿瘤压迫大气道 咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食管 声音嘶
4、哑：肿瘤压迫或转移至纵膈淋巴结压迫喉返神经（多见左侧）,上腔静脉阻塞综合征：肿瘤侵犯纵膈压迫上腔静脉，使上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部、上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张。可引起头痛、头晕或眩晕。 Horner综合征：肺尖部的肺癌压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部和胸壁无汗或少汗。若压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。,3：肺外转移引起的症状和体征,CNS转移：可发生头痛呕吐眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫等NS表现；严重时出现颅内高压。 骨转移：特别是肋骨脊椎骨盆转移时，可有局部疼痛和压痛 肝转移：厌食、肝
5、区疼痛、肝大、黄疸和腹水 淋巴结转移：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。,4癌作用于其他系统引起的肺外表现 （伴癌综合症）,肥大性肺性骨关节病 男性乳房发育 Cushing综合征 稀释性低钠血症 高钙血症 神经肌肉综合征（小脑变性、周围神经病变、重症肌无力等）,五实验室及其他检查,细胞学检查（痰脱落细胞检查）：一般收集上午910时的深咳嗽产生的新鲜痰液送检；标本送检次数以34次为宜。 X线检查：是发现肺癌最重要的方法之一，中央型肺癌：单侧肺门肿块或纵膈阴影增宽，可有肺不张，肺不张伴肺门淋巴结肿大时，下缘可表现内侧倒S状影像，是右上叶中央型肺癌的典型征象。周围型肺癌：早期为局限性小斑片状阴影，边
6、缘不清，逐渐成为圆形或类圆形，边缘有毛刺；癌肿中心坏死可形成空间，内壁凸凹不平 CT、MRI,3纤维支气管镜检查:适用于中央型肺癌，可获取组织学诊断。4其他：胸壁细针穿刺活检、纵膈镜检查、胸水查癌细胞、肺活检、淋巴结活检、肿瘤标志物检查,六诊治要点,详细询问病史 体格检查 有关辅助检查 高危人群,七治疗要点,原则：小细胞肺癌：化疗为主，手术和放疗为辅。非小细胞肺癌：早期病人以手术治疗为主，病变局部可切除的晚期病人采取新辅助化疗+手术+放疗；病变局部不可切除的晚期病人采取化疗+放疗；远处转移的晚期病人以姑息治疗为主。 手术治疗：若用力肺活量超过2L，FEV1占用力肺活量的50%以上，可考虑手术治
7、疗。肺切除+局部淋巴结清扫+术后放疗或化疗,化疗药物治疗：对小细胞肺癌治疗的效果显著，腺癌最差。常用化疗药物：环磷酰胺、阿霉素、长春新碱，异环磷酰胺 放疗治疗：常用的放射线有高能X线、60钴产生的r线 生物反应调节剂：干扰素、转移因子，可增加机体对放疗化疗的耐受性，提高疗效。 其他疗法：中医治疗、冷冻疗法,八常见护理诊断、措施 1恐惧,评估：评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现；评估病人的心理状态和对诊断及治疗的了解程度。 加强沟通：多与病人交谈，尽量解答病人提出的问题和提供有益的信息，鼓励病人之间的交流，使病人以积极的心态面对疾病。 讨论病情：以合适的方式和语言与病人讨
8、论病情、检查和治疗方案，引导病人面对现实积极配合检查和治疗。合理隐瞒以防病人精神崩溃。,心理与社会支持：帮助病人正确估计所面临的情况，鼓励病人及家属积极参与治疗和护理计划的决策过程，让病人了解疾病知识及治疗措施，介绍治疗成功的病例，以增强病人的治疗信心。安排家庭成员和朋友定期看望病人，使病人感受到关爱，克服恐惧绝望的心理，保持积极的情绪对抗疾病。,3疼痛 与癌细胞浸润肿瘤压迫有关,A评估：a疼痛的部位、性质和程度b 疼痛加重或减轻的因素c 影响病人表达疼痛的因素，如性别、年龄、文化背景、教育程度和性格等。d 疼痛对睡眠、进食、活动等日常生活的影响程度。,评估疼痛程度可用各种量表，如0-10数字
9、评估量表，0为无疼痛，1-4为轻微疼痛（如不适、重物压迫感、钝性疼痛），5-6为中度疼痛（如跳痛、烧灼感、刺痛压痛），7-9为严重疼痛（如妨碍正常活动），10为无法忍受的剧烈疼痛，让病人以数字描述疼痛的程度,疼痛持续、缓解或再发的时间,B避免加重疼痛因素,预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给与止咳剂活动困难者，小心搬运病人，平缓地给病人更换体位，避免推拉动作，防止用力不当引起病变部位疼痛。指导胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛。,C控制疼痛,药物止痛 物理治疗：如按摩、针灸、经皮肤电刺激痛穴位或局部冷敷等，以降低疼痛的敏感性。 病人自控镇痛（PCR):用计
10、算机化的注射泵，经静脉、皮下或椎管内连续注止痛药，并且病人可自行间歇性给药。晚期病人可建议采用PCR，并指导病人掌握操作方法。 心理护理：倾听病人诉说，给与安慰，提供舒适安静的环境，帮病人找出适宜的减轻疼痛方法。,疼痛明显者，应及早建议使用有效的止痛药物治疗，用药期间应取得病人及家属的配合，以确定有效止痛的药物和剂量。 尽量口服给药，36小时给药一次，不是在疼痛时给药 药物剂量应由小到大直至病人疼痛消失为止 注意观察用药效果，有无不良反应，如阿片类药物有便秘、恶心、呕吐和精神错乱等，应嘱病人多进富含纤维素的蔬菜水果，缓解和预防便秘。 一般非肠道给药者，应在用药后1530min开始评估，口服给药
11、1h后开始评估。,4营养失调 低于机体需要量,评估 评估病人的身高、体重、饮食习惯，营养状态和饮食摄入情况，影响进食的因素等，以制定合理的饮食计划。 饮食护理：原则是给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。 其他支持疗法：必要酌情给予输血、血浆、清蛋白，脂肪乳或复方氨基酸等改善营养状况。,避免产气食物，如地瓜、韭菜等 调配好食物的色香味，以刺激食欲 创造清洁、舒适、愉快的进餐环境 尽可能安排病人与他人共同进餐 如病人易疲劳或食欲不佳，应少量多餐，进餐前休息片刻，尽量减少餐中疲劳。 病情危重者可采取喂食、鼻饲增加病人的摄入量,5潜在并发症 化疗药物毒性反应,评估化学反应 应用化疗后，应评估机
12、体对化疗药物是否产生毒性反应，有何反应，严重程度如何 。 骨髓抑制反应护理 化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制作用。当白细胞总数降3.5x109/L或以下时应该及时报告医生，暂停化疗。当白细胞总数降至1x109/L时，应预防感染，并做好保护性隔离。,恶心呕吐的护理 在化疗时，如病人出现恶心呕吐，减慢药物滴注速度，遵医嘱给予口服或肌内注射甲氧氯普胺。恶心时，嘱病人做深而缓慢的呼吸，化疗期间饮食宜少量多餐，避免过热、粗糙、酸、辣刺激性食物。化疗前、后2h避免进餐。如化疗明显影响进食，出现口干、皮肤干燥等脱水表现，须静脉输液，补充水电解质和机体所需要的营养。,口腔护理 合理保护静
13、脉 静脉给药时应在输注化疗药物前、后输注无药液体，以防液体外漏使组织坏死，并可减少对血管的刺激。若化疗药物不慎外漏，应立即停止输液，应迅速用0.5%普鲁卡因10-20ml局部封闭，并用冰袋冷敷。,化疗后病人唾液腺分泌减少，出现口干、口腔ph下降，易致牙周病和口腔真菌感染。要避免口腔粘膜损伤，不进硬食物，用软牙刷刷牙，并常用盐水或复方硼砂溶液漱口。,6有皮肤完整性受损的危险,皮肤评估 评估照射后局部皮肤是否出现红斑、表皮脱屑、色素沉着、瘙痒感等，并注意监测器变化；评估身体受压部位或骨突处有无红、肿、破损。 照射部位皮肤的护理 受压部位皮肤的护理 长期卧床者，采取有效措施，如多翻身、多按摩、多变换
14、体位，防止压疮发生。,嘱病人切勿檫去皮肤照射部位的标准 局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、忌贴胶布。洗澡时，不用肥皂或搓檫 病人宜穿宽松柔软衣服，防止摩擦。局部避免搔抓、压迫。 如有渗出性皮炎，除暴露外，局部可涂具有收敛、保护作用的鱼肝油软膏。,其他护理诊断,潜在并发症 反射性食管炎、放射性肺炎 预感性悲哀 与对疾病治疗丧失信心有关 清理呼吸道无效 与机体活动减少有关,九健康指导,疾病知识指导：对肺癌高危人群定期进行体检，以早期发现肿瘤，早期治疗。 生活指导： 心理指导：做好病人及家属的心理护理，使病人保持较好的心理状态，增强治疗疾病的信心。向病人解析治疗中可能出现的反应，消除病人的恐惧心理，使
15、病人做好心理准备。 出院指导：督促病人坚持化疗或放疗，并告诉病人若出现呼吸困难、疼痛加重的症状应及时随访。,宣传吸烟对健康的危害，提倡不吸烟或戒烟，并注意避免被动吸烟。 改善工作和生活环境，减少或避免吸入被致癌物质污染的空气和粉尘。 指导病人加强营养支持，多吃高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、易消化的食物 合理安排休息和活动，避免呼吸道感染，增强抗病能力。,针对40岁以上长期吸烟者出现下列情况应警惕肺癌，并进行排癌检查,无明显诱因因持续咳嗽2-3周，抗炎无效 原有慢性肺部疾病，近期咳嗽性质改变 持续或反复痰中带血，无其他病因 反复同一个部位的肺炎，特别是段性肺炎 原因不明的肺脓肿，无中毒症状及
16、大量浓痰，抗炎无效 原因不明的四肢关节疼痛和杵状指/趾 X线，肺门单侧肿大或肺内孤立性圆形病灶 原有肺结核病灶已稳定，而形态性质发生改变 无中毒症状的胸腔积液，尤其对进行性增多的血性胸腔积液,吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高1013倍。 吸纸烟者比吸雪茄、烟斗者患病率高。 纸烟中含有各种致癌物质，如苯并芘，为致癌的主要物质。 被动吸烟也容易引起肺癌，丈夫吸烟者肺癌危险性增加50。,已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及其些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、烟煤、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的嘎热产物等。吸烟与石棉有致癌的协同作用。,有结核病史，尤其是结核瘢痕者，男性患肺癌的危险是正常人群的5倍，女性患肺癌的危险是正常人群的10倍。 病毒的感染、真菌毒素（黄曲霉菌）、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素。,
