1、1病历书写规范及管理制度病历书写规范(按照 2010 版要求书写)病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级“病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技
2、人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、 贯彻执行卫生部及我省病历书写规范的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。2三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后 )记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病史、书写首次
3、病程记录和处理医嘱。急诊患者应在 5 分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少 2 次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，
4、严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。3四、出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。六、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。七、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。九、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。十、住院病历至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照 保密法予以保密。
