1、EMR、ESD,省立医院消化二科路英菊,什么是EMR及ESD？,EMR即内镜下粘膜剥离切除术（E ndoscopic Mucosal Resection）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。,作用机制,EMR是 先于病变(2cm)的粘膜下层注射适量的生理盐水或甘油果糖加靛胭脂，使病变基底隆起，再用圈套器套住病灶，收紧后使之成为假蒂息肉，然后高频电切除
2、。对于病变范围 2cm者，通过内镜下行ESD治疗，使病变整片切除。,仪器准备,1、EMR常用器械：内镜、针式电刀、高频电发生器、圈套器、透明帽、注射针、热活检钳、止血夹、网篮及五爪钳等。 2、ESD常用器械:内镜、针式电刀、高频电发生器、透明帽、注射针、ESD专用刀（ITD刀、TT刀即三角刀、FLEX刀、HOOK刀即钩状刀）、热活检钳、止血夹、网篮及五爪钳 3、常用药物：粘膜染色剂（复方碘溶液、0.20.4靛胭脂）、甘油果糖、正肾素、副肾素、NS、及去泡剂。粘膜下注射剂的配制：100mlNS或甘油果糖+5ml副肾素+1ml靛胭脂。 4、急救器械药品准备,适应症及禁忌症,EMR适应症：主要适用于
3、直径在2cm以下的早期癌及平坦病变。 ESD适应症：主要适用于EMR不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。 禁忌症：有胃肠镜检查禁忌症者；凝血功能障碍，有出血倾向者；肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者。,术前护理,1、术前谈话、签字2、心理护理3、患者准备：预约、登记、核对；了解患者用药情况 ；术前常规检查；对上消化道病变者术前同胃镜检查；对肠道病变者同结肠镜检查；术前备好留置针等。4、术前用药5、备好急救药品及仪器6、小儿、耐受差及不合作者可申请麻醉下进行 7、贴电极板,术中护理,患者监护1、耐心解释2、体位3、
4、密切观察患者反应4、麻醉者做好监护，血压，脉搏，血氧等 医护配合1、粘膜染色：食管用复方碘溶液，肠道用0.20.4靛胭脂8 10ml进行染色。2、必要时做标记,术中护理,3、粘膜下注射： EMR：直径1cm大小的病变一般注射2 5ml即可， 1cm者可加大注射量。如超过5ml而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，易致操作失败。对范围较大的病变，必要时行多点注射，以将病变完全与固有肌层分离为准。ESD：每点注射约7ml，在开始粘膜切开前要重复注射几次直到病变部位足够顶起。4、EMR：圈套电切5、ESD：预先切除病变周围的粘膜；然后分离病变下的粘膜下结缔组织。5、创面处理6、标本回收,术后护
5、理,1、心理护理 2、一般生活指导；1）嘱患者绝对卧床休息3 7天，术中出血者需适当延长卧床天数。避免用力过猛的动作，防止穿孔及出血。2）对上消化道病变者，应向患者解释可能1 2天的咽痛及咽后壁异物感，几天后可消失。加强口腔卫生。 3、密切观察病情变化：观察生命体征、尿量、意识等变化，观察呕血、黑便的次数及量、性状及伴随症状。 4、术后及时补液：抑酸药、抗生素。 5、饮食：一般禁食2 3天，如无腹痛及便血等症状，可48h后进流质饮食，72h后进无渣饮食1周。 6、出院指导：保持大便通畅；保持心情舒畅；适当锻炼；按时作息；定期复查，术后第6及第12个月复查内镜。,并发症的预防及处理,一、出血 预
6、防：1、完善各种血液检查2、为减少胃肠蠕动及痉挛，术前解痉及镇静3、对小儿、耐受性差者可在全麻下 进行，以免手术时间长， 患者难以耐受。4、术前建立静脉通道，以在出血是及时补 液。5、对较大病变者，电切时可用混合电流，或边切边凝。处理：1、注硬化剂 2、喷洒正肾素盐水，或粘膜下注射副肾素盐水，或电凝止血或氩气止血。3、小动脉出血者可用止血夹止血。4、术后出血者，可在内镜下止血，必要时手术。,并发症的预防及处理,二、穿孔 预防： 1、对下消化道病变者，做好充分的肠道准备。 2、预先准备好止血夹、胃管、胃肠减压器等 3、掌握好粘膜下注射的量、进针部位，正确的判断抬举征，掌握好切割时机。 4、指导患者避免剧烈恶心呕吐、咳嗽等腹压增加的动作。 处理： 1、严密观察生命体征、胸闷憋气、腹痛、腹胀、意识、神志等变化及皮下气肿等情况，及时通知医生，及时处理。 2、对小的穿孔，可保守治疗。嘱患者卧床休息，禁食，胃肠减压，补液，消炎等处理。如镜下明确穿孔者可用止血夹夹闭。 3、对小的穿孔，经内镜下处理后，需继续观察有无继发穿孔的表现。 4、对内科不能处理者，需X线透视明确穿孔部位，为外科手术提供依据。,
