1、1.膀胱癌2012 年 3 月 5 日 入院记录主诉：间歇无痛性肉眼血尿*年月周。现病史：患者于*年月周无明显诱因出现间歇无痛性肉眼血尿，为全程鲜红暗红血尿，偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕、双下肢水肿等。曾于*医院就诊，诊断为*，予以*（具体用药不详）治疗，无明显缓解，自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解。为求进一步诊治，来我院就诊，查尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/ 高倍镜；B 超示：膀胱壁增厚、毛糙，门诊以“膀胱肿瘤”收入院。起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大便可，体重减轻*千克。既往史：平素体
2、健，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无“高血压、冠心病”史，无手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。个人史：出生于原籍，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区，无烟酒嗜好史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。婚姻史：24 岁结婚，配偶体健，性生活和谐；未婚；丧偶。月经生育史：*，月经规则，经量正常，无痛经史；男性患者。家族史：父母、兄弟、姐妹体健，家族中无类似患者。无传染性疾病、遗传性疾病家族史。体格检查体温 脉搏 次/分 呼吸 次/ 分 血压 / mmHg一般状况：发育正常，营养中等，无病容，自主体位，步态正常，神志清
3、楚，查体合作。皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结： 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。头部： 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。眼： 眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径 34mm，对光反射、集合反射存在。耳： 听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。鼻： 外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡， （无 koplik 斑） ，舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，
4、双侧扁桃体无肿大，发音正常。颈部： 无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部： 胸廓对称无畸形， （女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。 （男）无男乳女化。呼吸节律规整。肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第*肋间，肩胛下角线第 X 肋间，左侧肩胛线第*肋间，移动度约*cm。听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第 X 肋间左锁骨中线内（外）*（0.51.0）
5、cm，搏动范围直径约*（2.02.5） cm。触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。叩诊： 心脏相对浊音界如下右侧（cm） 肋间 左侧（cm）23 2323 3.54.534 56 79左锁骨中线距前正中线 810cm心界不大。听诊：心率 XX 次/分，心律齐，无额外心音， A2P2（P2A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。桡动脉：脉率 X 次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：视诊：腹对称，饱满， （男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。触诊：腹部柔软，无压痛、
6、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 X 肋间，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，X 次/分。无血管杂音。肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。外生殖器：见专科情况。脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出 Hoffmann 征、Babinski 征、Oppenheim 征、 Kerni
7、g 征、Brudzinski 征。专科情况双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未触及，双肾区无叩痛，双肾区未闻及血管杂音，沿双侧输尿管走形区域无压痛，未触及肿块，耻骨上膀胱区无充盈，无压痛，阴毛呈男性分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，无肿大，质地适中，无触痛。双侧附睾正常，肛门指诊：前列腺大约长 5cm 宽 5cm，中央沟浅，质韧，无结节，表面光滑，无压痛，肛门括约肌张力正常，未触及异常包块，指套无血染。辅助检查门诊（某院）某年某月某日：尿常规；B 超初步诊断 膀胱肿瘤 最后诊断：住院医师： 住院医师：主治
8、医师： 主治医师：2012 年 3 月 5 日 首次病程记录患者，男女，*岁，因“间歇无痛性肉眼血尿*年月周”入院。病例特点1、患者于*年月周无明显诱因出现间歇无痛性肉眼血尿，为全程鲜红暗红血尿，偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕、双下肢水肿等。曾于*医院就诊，诊断为*，予以*（具体用药不详）治疗，无明显缓解，自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解。为求进一步诊治，来我院就诊，查尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/ 高倍镜；B 超示：膀胱内实质性占位病变，门诊以“膀胱肿瘤”收入院。起病以来精神、饮食、睡眠欠
9、佳，大便可，体重减轻*千克。2、既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无“高血压、冠心病”史，无手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。3、体格检查：体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 / mmHg。神志清楚，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤无黄染，无瘀斑、瘀点，浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形，结膜无充血、苍白，巩膜不黄，乳突无压痛。无鼻翼煽动，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不扩大，心率 86 次/分，律齐
10、，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见肠型蠕动波，腹软，未扪及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器见专科情况。4、专科情况：双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未触及，双肾区无叩痛，双肾区未闻及血管杂音，沿双侧输尿管走形区域无压痛，未触及肿块，耻骨上膀胱区无充盈，无压痛，阴毛呈男性分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，无肿大，质地适中，无触痛。双侧附睾正常，肛门指诊：前列腺大约长 5cm 宽 5cm，中央沟浅，质韧，无结
11、节，表面光滑，无压痛，肛门括约肌张力正常，未触及异常包块，指套无血染。5、辅助检查：初步诊断：膀胱肿瘤诊断依据：1. 病史：老年男女性，间歇无痛性肉眼血尿*年月周，为全程血尿。2. 体格检查：下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。外生殖器发育正常，尿道外口无畸形、红肿。膀胱双合诊：未查及明显异常。腰腹部无膨隆，双肾区无叩击痛，输尿管点无压痛。3. 辅助检查：尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/ 高倍镜； B 超示：膀胱内实质性占位病变。鉴别诊断：1、尿路感染：常有尿频、尿急、尿痛，可有肉眼血尿、发热等。抗炎治疗有效，B 超、尿培养等有助鉴别。2、膀胱结石：可有血尿，但可伴排尿中断，
12、B 超、KUB+IVU 及膀胱镜检可排外。3、肾盂输尿管肿瘤：可有无痛性血尿，血块呈条索状，静脉尿路造影、B 超、CT。等有助于鉴别。4、良性前列腺增生：亦可出现血尿，增生的前列腺组织可突入膀胱，但前列腺增生为老年男性，有进行性排尿困难症状，行膀胱尿道镜可助鉴别。诊疗计划：1. 行 KUB+IVU、CT、膀胱镜检查、尿脱落细胞检查等。2. 明确手术风险及禁忌症，必要时限期手术治疗。医师签名：术前小结简要病情：患者女，*岁，因“间歇无痛性肉眼血尿*年月周”入院，血尿为全程血尿，偶有“腐肉”样坏死组织、血块排出，伴腰骶部疼痛。无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕等。术前诊断：膀胱肿瘤诊断依据
13、：辅查 B 超示膀胱壁增厚、毛糙， CT 示，膀胱镜，尿脱落细胞查见肿瘤细胞。手术指征：尿脱落细胞查见肿瘤细胞，膀胱镜取活检病理学证实恶性肿瘤，无手术绝对禁忌。拟行手术名称和方式：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术。拟行麻醉方式：连续硬膜外注意事项：今日 22 时禁食。手术者术前查看患者相关情况：患者一般情况可，情绪稳定。术前准备情况：已签订手术同意书，术前准备已完善。医师签名：术前签字患者因病于*年*月*日入我院*科。根据患方所诉病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为：*，拟行*手术，达到（诊断/治疗）目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的差异
14、及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1. 麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。2. 手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅做探查。3. 术后可能发生切口感染、化脓、瘘或窦道形成，切口不愈合，组织和器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发
15、症或疾病本身发展所致的不良转归。4. 入镜困难，无法微创手术，改开放手术可能（膀胱部分切除）5. 术中、术后出现心、肺、脑等重要器官栓塞风险。6. 术中、术后出血及其他意外再次手术。7. 术后尿瘘、尿道狭窄、尿失禁、睾丸附睾炎、性功能异常等。8. 术中占位组织切除不完全，术后复发、恶化、转移可能，切除组织性质以术后病检为准。9. 术后需留置尿管、膀胱冲洗，可能导致感染。10. 术中需使用一次性等离子电切环。医患双方的共识：医疗机构及其医护人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。双方已充分了解该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性
16、、必要性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及利弊；对其中的疑问，已得到经治医师的解答。经自主选择同意已拟定的手术方案。本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受到我国有关法律的保护。本同意书一式两份，医患双方各执一份。患者或近亲属或法定代理人签字： 医院经治医师签字：手术记录手术日期：术前诊断：膀胱癌术中诊断：膀胱癌手术名称：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术。手术者及助手：麻醉方式：连续硬膜外手术经过：1、麻醉满意后，截石位，常规消毒铺巾。2、电切镜顺利进入膀胱，见双侧输尿管开口清晰，
17、无喷血等异常。膀胱三角区有血凝块。3、膀胱前壁见一带蒂菜花状新生物，约 2x2cm2 大小，表面出血、坏死，行等离子电切切除新生物，距新生物基底周围约 0.5cm 切至深肌层。4、充分止血，冲洗膀胱分次收集标本。5、术毕留置 F20 三腔气囊尿管并持续冲洗膀胱，色清。6、送患者安返病房，切除膀胱肿瘤组织予患者家属过目后送病检。术中出现情况及处理：麻醉良好，手术过程中无闭孔神经反射，患者生命体征平稳，手术顺利。术中出血 5ml，未输血。术后首次病程记录手术时间：术中诊断：膀胱癌麻醉方式：连续硬膜外手术方式：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术。手术简要经过：麻醉满意后，截石位，常规消毒铺巾。电切镜顺利进入膀胱，见双侧输尿管开口清晰，无喷血等异常。膀胱三角区有血凝块。膀胱前壁见一带蒂菜花状新生物，约2x2cm2 大小，表面出血、坏死，行等离子电切切除新生物，距新生物基底周围约 0.5cm 切至深肌层。充分止血，冲洗膀胱分次收集标本。术毕留置 F20 三腔气囊尿管并持续冲洗膀胱，色清。送患者安返病房，切除膀胱肿瘤组织予患者家属过目后送病检。术后处理措施：禁食 6 小时，心电监护，生理盐水膀胱持续冲洗，根据泌尿外科腔内手术围手术期预防感染运用“抗生素”1 日。术后应特别注意观察的事项：密切观察生命体征，观察冲洗引流液是否通畅及颜色。病程记录上级医师查房记录
