1、附录一社区老年人跌倒情况调查表第一部分：基本信息1.1 您的性别：1.男 2.女 1.2 您的民族：1.汉族2.其他（请说明）：_1.3 您的出生年月（阳历）：_ 年 _月 1.4 您的出生地点：1.现居住地2.其他：_省（自治区、直辖市）_ 市_区（县）1.5 您的户籍所在地：1.现居住地2.其他：_省（自治区、直辖市）_ 市_区（县）1.6 您的文化程度：1.不识字或识字很少2.小学3.初中4.高中/技校/中职5.大学专科6.大学本科及以上1.7 您目前的婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.离婚 4.丧偶 5.分居1.8 您现在有多少个子女？（指健在的，包括领养等法律意义上的子女）1.儿子_
2、人2.女儿_人3.无子女1.9 您主要的经济来源：1.自己或配偶的退休金2.子女补助3.孙子女补助4.社会补助5.亲戚/朋友资助9.其他（请说明）_1.9 你平均每月经济收入：1.500 2.500999 3.1000 1499 4.1500 1999 5.2000 1.10 您参加社会医疗保险的情况：1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.公费医疗 5.商业医疗保险 6.未参加 9.其它(请说明 )_1.11 您过去一年的主要居住方式：1.独居 2.仅与老伴同住 3.与子女同住4.与老伴及子女同住 9.其它(请说明)_ 第二部分：健康状况一、自述身体健康
3、状况 2.1 您的听力怎么样？听声音听得清楚吗？ 1.好，听得清楚(跳至 B2)2.一般，听不太清楚 3.不好，一点也听不清楚 2.1.1 您有没有使用助听器或其他提高听力的辅助工具？1 有 2 没有2.2.您的视力怎么样？1.好 2.一般 3.不好 2.3.您是否有眼睛方面的疾病？1.是 2.否（跳至 2.4） 2.3.1 您有下列哪种眼睛方面的疾病？1.老花眼 2.白内障 3.青光眼 4.失明 5.视网膜病变 6.近视 7.斜视 8.弱视 9.散光 10.其它(请说明) _ 2.4.目前您有没有戴眼镜（包括阅读用眼镜或各种可帮助视力的都算）？ 1.没有（回答 2.4.1） 2.有（回答 2
4、.4.2） 2.4.1 看东西是否清楚？1.很清楚 2.清楚 3.普通 4.不太清楚 5.一点也不清楚 2.4.2 戴了眼镜以后，看东西是否清楚？ 1.很清楚 2.清楚 3.普通 4.不太清楚 5.一点也不清楚 2.5.您是否有经医生诊断的慢性疾病？1.是 2.否（跳至 2.6） 2.5.1 您患有哪些慢性疾病？ （可多选） 1.高血压 2.心血管病 3.糖尿病4.脑血管病 5.慢性支气管炎 6.哮喘 7.胃溃疡/胃炎 8.椎间盘突出 9.关节炎 10.静脉曲张或其它血管疾病 11.低血压 12.痔疮 13.前列腺肥大 14.贫血 15.白内障 16.帕金森氏病 17.风湿病 18.其它( 请
5、说明)_ 2.6.您是否长期用药？1.是 2.否（跳至 2.7） 2.6.1 药物名称 1.高血压药 2.心脏病药 3.脑血管病药 4.治疗糖尿病的药 5.抗焦虑药 6.安眠镇静剂 7.抗关节药 8.止痛药 9.治疗骨质增生药 10.降血脂药 11.抗抑郁药12.其它( 请说明) _ 2.7.目前您走路时使用拐杖或助行器吗？1.使用 2.不使用（跳至 2.9） 2.8.您使用哪种类型的拐杖或助行器？1.腋拐 2.肘拐 3.单足手杖 4.多足手杖 5.固定型助行器6.两轮助行器 7.四轮助行器 8.其它(请说明) _ 2.8.1 您使用拐杖或助行器走路是否平稳？ 1.很平稳 2.平稳 3.不太平
6、稳 4.一点也不平稳2.9.日常活动情况： 1 自己完全可以做 2 有些困难 3 需要帮助 4 自己完全不能做 打电话 1 2 3 4 购物 1 2 3 4 吃饭 1 2 3 4 做饭菜 1 2 3 4 行走 1 2 3 4 做家务 1 2 3 4 洗澡 1 2 3 4 洗衣服 1 2 3 4 上厕所 1 2 3 4 使用交通工具 1 2 3 4 穿衣 1 2 3 4 服药 1 2 3 4 梳头、刷牙等 1 2 3 4 处理自己钱财 1 2 3 4 二、自觉健康状况 2.10.您认为您目前的身体健康状况如何？ 1.很好 2.好 3.一般 4.不好 5.很不好2.11 与过去一年相比，您觉得目前
7、身体健康状况如何？ 1.好多了 2.好一些 3.差不多 4.差一些 5.差多了 2.12.与其他同年龄的人相比，您觉得您的身体健康状况如何？ 1.好于同龄人 2.和同龄人一样健康3.比同龄人更容易生病 4.不清楚 三、健康行为情况 2.13.您是否饮酒？1.是 2.否（跳至 2.14） 2.13.1 过去一年，您饮酒的频率？ 1.每周至少饮酒 3 次 2.每周饮酒 1-2 次 3.偶尔聚会时少量饮（跳至 2.14）2.13.2 如果每周饮酒，您平均每次饮酒的量相当于多少饮酒单位? （由调查员换算）（50g40 度及以上白酒 =2；50g40 度以下白酒=1.5；500g 葡萄酒=5； 1 瓶啤
8、酒=2 ；1 听啤酒=1； 500g 黄酒=6.5；若为药酒请注明） 2.14.您是否参加体育锻炼？1.是 2.否（跳至 C 部分） 2.14.1 过去一年，您参加体育锻炼的情况？ 1.每天 2.一星期 3-4 次 3.一星期 1-2 次 4.一星期不足 1 次 5.其它(请说明)_ 2.14.2 您最经常参加的锻炼项目或健身活动是什么？1.散步 2.太极拳/太极剑 3.健身操/跳舞 4.气功/武术 5.慢跑 6.游泳 7.骑自行车8.其它(请说明) _ 2.14.3 平均每次锻炼时间（分钟）？ _ 2.14.4 您平常运动有没有流汗？1.流很多汗 2.流一些汗 3.没流汗 第三部分：跌倒的发
9、生情况 3.1 过去一年中，您跌倒过吗？1.是 2.否（跳至第四部分） 3.2 过去一年中，您跌倒了几次?1. 1 次 2.2 次 3.3 次 4.3 次以上（请说明）：_3.3 跌倒发生的季节? 1.春季 2.夏季 3.秋季 4.冬季 3.4 跌倒发生的时间?1.清晨（10 点前） 2.上午 3.中午 4.下午 5.晚上 6.深夜 3.5 跌倒发生的地点? 3.5.1 室内: 1.卧室 2.浴室 3.厕所 4.客厅 5.厨房 6.台阶 7.其它(请说明) _ 3.5.2 室外:1.小区 2.马路/人行道 3.公园 4.楼梯 5.超市 6.菜市场 7.它(请说明)_3.6 跌倒时的光线如何？1
10、.漆黑 2.昏暗 3.一般 4.明亮 5.晃眼 6.记不清 3.7 跌倒时的天气如何？1.晴天 2.阴天 3.下雨 4.下雪 5.大风 6.大雾 3.8 跌倒的原因? 1.绊倒（地面 不平/台阶/门槛/杂物） 2.滑倒（地面 光滑/水/雪/冰 /砂） 3.楼梯不安全因素（不平/破/高/窄/ 没有扶手）4.活动过度 5.鞋子不合适/ 衣服太长 6.照明差 7.踏/坐空 8.行走太快/步幅大 9.其它(请说明) 3.9 跌倒时您正在做什么？ 3.9.1 室内:1.走动 2.做家务 3.看护孩子 4.突然转身或站起 5.洗澡 6.大小便 7.俯身 拾物 8.登高取物 9.转身 10.其它( 请说明)
11、 _ 3.9.2 室外:1.走路 2.购物 3.看护孩子 4.突然转身或站起 5.运动 6.上下楼梯 7.上下交通工具或乘坐交通工具时 8.其它(请说明) _ 3.10 跌倒发生之前，有无下列症状？（可多选） 1.头轻飘飘或头晕 2.心悸或头痛 3.呼吸短促（喘不过气） 4.腿无力/腿发软 5.丧失意识 6.大小便失禁 7.眼前发黑 8.其它(请说明 ) 3.11 跌倒前是否饮酒？1.是（饮酒量 ）2.否 3.12 跌倒前是否服药？1.是（药物名称 ）2.否 3.13 跌倒后是否尝试自己站起来，却又跌倒？1.没有 2.有 3.不知道 3.14 跌倒后有无寻求帮助？1.有2.无（跳至 4.15）
12、 3.14.1 寻求帮助的方式？（可多选）1.大声呼叫 2.打电话给家人或朋友3.拨打 120 4.请邻居帮忙 5.其它(请说明) 3.15 跌倒后是否受伤？1.是 2.否（跳至 4.16） 3.15.1 跌倒受伤的部位？（可多选）1.头部（不包括脸） 2.脸（包括五官）3.颈 4.上肢 5.下肢 6.胸腹部 7.背部 8.手 9.脚 10.内脏 3.15.2 跌倒受伤的种类？（可多选）1.擦伤 2.瘀伤 3.扭伤 4.撕裂伤 5.骨折 6.关节脱位 7.挫伤 8.其它(请说明) 3.15.3 伤后处理情况？1.未作处理 2.自行处理 3.门诊或急诊治疗 4.住院治疗 5.其它 (请说明) 3
13、.16 跌倒后情绪、行为变化？（可多选）1.无变化 2.情绪低落 3.害怕再次跌倒 4.急躁/脾气变坏 5.自信心下降 6.日常活动减少 7.其它(请说明 ) 第四部分：对跌倒的认知和态度4.1 您害怕跌倒吗？1.害怕 2.不害怕4.2 您认为自己容易跌倒吗？1.容易 2.不容易 3.不知道 4.3 您认为跌倒导致的后果如何？ 1.严重 2.较严重 3.一般 4.没事 5.不知道 6.说不清 4.4 您认为骨质疏松(或缺钙) 和跌倒有关系吗？1.有关系 2.没有关系 3.不知道4.5 您认为药物的使用情况和跌倒有关系吗？1.有关系 2.没有关系 3.不知道 4.6 您认为居家环境情况和跌倒有关
14、系吗？ 1.有关系 2.没有关系 3.不知道（选、者跳至 4.7） 4.6.1 您认为下列哪些居家环境情况和跌倒有关？（可多选） 1.地面湿滑 2.光线的强弱 3.家具的摆放 4.过道、马桶旁、洗手台旁和浴室扶手的安装情况 5.椅子（或沙发）的高低度及柔软度 6.存放物品的橱子的高低度 7.电线与 延长线固定的情况 8.其它(请说明) 4.7 您认为穿的鞋子和跌倒有关系吗？ 1.有关系 2.没有关系 3.不知道（选、者跳至 4.8）4.7.1 您认为下列哪些情况和跌倒有关？（可多选） 1.鞋子太大/太小 2.鞋跟过高 3.鞋底滑 4.鞋底硬 5.在家穿拖鞋 6.其它(请说明)4.8 您认为下列
15、楼梯的设置情况中哪些和跌倒有关？（可多选） 1.楼梯的高低 2.楼梯的照明 3.楼梯的安全扶手 4.阶梯表面的防滑装置 5.其它 (请说明） 4.9 您认为跌倒可以预防吗？1.可以 2.不可以 3.不知道（选 2、3 者跳至 4.10） 4.9.1 您是否采取了预防跌倒的措施？1.是 2.否（跳至 4.9） 4.9.2 您采取了下列哪些措施预防跌倒？（可多选） 1.不活动/少活动 2.走路不着急 3.体育锻炼 4.合理用药 5.改造居家环境 6.穿合适的鞋子 7.补钙/补充维生素 D 8.做到 3 个 30 秒（即醒后躺 30 秒再坐起，坐 30 秒后再下床站立，站立 30 秒后再行走）9.其它(请说明) 4.10 您认为自己需要预防跌倒的知识吗？1.需要 2.不需要（转至“居家环境评估量表”部分）4.10.1 若需要，您希望从哪些途径获取？1.医生/护士 2.书/报纸/杂志 3.电视/ 广播4.家人 5.亲朋好友 6.宣传小册子 7.其它(请说明)_
