1、受体阻滞剂的应用,大连市中心医院心内四科 惠慧,肾上腺能受体分布和生理作用,器 官 优势受体 生理作用心 肌 1 2 心肌收缩力加强，心率加快支气管平滑肌 2 支气管扩张血管平滑肌 1 血管收缩2 血管收缩2 血管舒张1 血管舒张 泌尿生殖器官平滑肌 1 肌肉收缩2 肌肉舒张脂肪组织 2 抑制脂解2 1 刺激脂解,血小板 2 聚 集肝 脏 2 糖原分解2 糖原分解胰 腺 2 抑制胰岛素分泌2 刺激胰岛素分泌骨骼肌 2 糖原分解肾 脏 1 肾素分泌CNS 1 2 升高血压 降低血压眼 2 升高眼内压淋巴细胞 2 调节免疫功能,器 官 优势受体 生理作用,受体阻滞剂作用机制,实用心血管受体学,科学
2、出版社,药代动力学特性,Borchard U. -Rezeptorenblocker, Klinik und Praxis, Aesopus Verlag 1996,中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会 不稳定性心绞痛诊断和治疗建议,受体阻滞剂中国专家共识：,临床推荐：选用1受体 选择性较高的受体阻滞剂,Prevention and treatment of cardio-cerebral-vascular disease. 2008;8(3) Chin J Cardiol. 2000;28(6）,在临床用药中注意尽量选用： 1受体选择性较高的受体阻滞剂， 以减少长期用药的不良
3、反应。,应首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和 比索洛尔 等。,1选择性,阿替洛尔仍是一个明智的选择吗？,因此，基于荟萃分析的结果和阿替洛尔对其他心 血管病症的作用，我们认为阿替洛尔不再合适作为抗高血压一线药物和高血压终点试验的参照药物。,亲脂性？美托洛尔 比索洛尔 亲水性？ 阿替洛尔 区别？,-阻滞剂在高血压中的应用,阻滞剂治疗高血压的机制,血压 = 心输出量 x 周围血管阻力,高血压 = 心输出量增加 和/或 周围血管阻力增加, 前负荷, 体液容量,肾：钠潴留,外源性钠摄入,遗传因素, 心肌收缩力 心率,血管收缩,交感神经系统,肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统,Kaplan N
4、M. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994,循证医学证据,年轻/中年舒张期高血压患者 阻滞剂有效降压 老年单纯收缩期高血压患者 高选择性阻滞剂提高血管顺应性（交感神经兴奋者），预防心血管事件 伴糖尿病的代谢综合征的高血压患者 高选择性阻滞剂预防心脑血管事件，不影响代谢 高选择性阻滞剂有效减轻LVH,-阻滞剂在冠心病中的应用,-受体阻滞剂治疗稳定性心绞痛,ACC/AHA 稳定性心绞痛治疗指南（2002）,最有效的抗心绞痛抗心肌缺血的药物是 -阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸盐 -阻滞剂还能预防心肌梗死和心脏猝死,-受体阻滞剂治疗不稳定心绞痛,ACC/AHA：UA/NSTEMI
5、抗缺血治疗（02年推荐“Class I”）,UA/NSTEMI 指南：如何使用-阻滞剂（ACC/AHA 2002）,若无禁忌证，-阻滞剂应早期开始使用 高危患者以及继续胸痛的患者， -阻滞剂先静脉注射再继以口服 中、低危患者口服给予-阻滞剂 急性期不应使用-阻滞剂的患者：PR0.24s、23度房室阻滞、哮喘、严重心力衰竭 显著窦缓（50bpm）或低血压患者不宜使用 休息时的目标心率为5060bpm,-受体阻滞剂治疗急性心肌梗死,STEMI 急诊室处理：-阻滞剂治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）,CLASS I 无禁忌证的患者应立即给予-阻滞剂口服治疗，不管是否同时接受溶栓治
6、疗或直接PCI 治疗（A级证据） CLASS IIa 无禁忌证的患者立即给予-阻滞剂静脉治疗是合理的，特别是伴有快速心律失常或高血压的患者（B级证据）,STEMI = ST段抬高急性心肌梗死,心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗（ESC 2004 -阻滞剂专家共识）,-阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死） 心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服-阻滞剂指征 以下患者应考虑给予-阻滞剂静脉治疗 胸痛（给予吗啡后仍未缓解） 反复发作缺血 需要控制高血压、心动过速或心律失常（持续室速或室上性心动过速）,STEMI 住院期处理：-阻滞剂治疗（ACC/AHA
7、Guidelines 2004）,CLASS I 最初24小时内接受-阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受-阻滞剂治疗（A级证据） 最初24小时内未接受-阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始-阻滞剂治疗（A级证据） 最初24小时内因为有禁忌证而未接受-阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受-阻滞剂治疗（C级证据）,STEMI：-阻滞剂的相对禁忌证问题（ACC/AHA Guidelines 2004）,现有证据提示： -阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、COPD、严重外周血管疾病、PR0.24s、中度心力衰竭的患者。 上述患者使用-
8、阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。 大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的-阻滞剂。,-阻滞剂与心肌梗死后二级预防,STEMI 的二级预防：-阻滞剂治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）,CLASS I 除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有STEMI 后的患者都应该接受-阻滞剂治疗。这种治疗是无限期的。（A级证据） 伴有中重度心力衰竭的患者，-阻滞剂治疗应采用逐步上调剂量的方案。（B级证据） CLASS IIa 无禁忌证的低危患者采用-阻滞剂治疗是合理的。（A级证据）,2005年ACC/AHA-CHF诊治指南,患者有心脏结构异常但
9、无心衰症状阻滞剂和ACEIs应用于所有近期或远期心梗患者，不管EF值高低或有无心衰症状出现(I-A)阻滞剂适用于所有无心梗史但伴LVEF降低而无心衰症状者(I-C) 患者有心衰症状或心衰病史伴心脏结构异常阻滞剂(3种可降低死亡率药物bisoprolol, carvedilol和metoprolol缓释片) 推荐用于所有无禁忌证的目前或以前出现的症状性心力衰竭和LVEF降低(I-A) 患者有心衰症状但LVEF正常应用阻滞剂、ACEIs, ARBs或钙拮抗剂于有心衰症状但LVEF正常和已控制的高血压患者可能对减轻心衰症状有效(IIBC),阻滞剂应用适应证,哪些病人需要使用阻滞剂？ 所有慢性、稳定心
10、力衰竭 没有禁忌症（症状性低血压或心动过缓、哮喘）可能获得的益处是什么？ 主要是降低死亡和心血管病再住院率 部分病人可改善症状,ESC共识 - 阻滞剂治疗慢性心力衰竭,Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362,体液潴留消退 (适当使用利尿剂) 开始ACE-I治疗，如果没有禁忌证 病情稳定，无论住院或门诊 NYHA IV级 / 严重CHF 需要专业医师指导 审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药监测：心力衰
11、竭症状体液潴留：每日称体重、体重增加时加利尿剂低血压心动过缓,ESC共识 - 阻滞剂治疗 慢性心力衰竭何时开始治疗？,Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362,阻滞剂治疗心力衰竭,“小量开始, 缓慢加量”美托洛尔控释制剂12.5-25mg QD 每2周剂量加倍至200mg QD 卡维地洛 3.125mg BID 每2周剂量加倍直至 25mg BID比索洛尔（康忻）1.25mg QD 每2周剂量加倍直至 10mg QD利尿剂用量可能需
12、要增加,减量/停药:出现症状/不良反应且其他措施无效；病情稳定时一定考虑复用/增加剂量必要时请专科医师症状性低血压 (头晕)考虑停硝酸盐、钙拮抗剂和其他血管扩张剂；没有体液潴留体征/症状考虑减少利尿剂症状/体征加重 (呼吸困难、乏力、水肿、体重增加)利尿剂或/和ACE-I剂量加倍；增加利尿剂无效时可减少BB；观察1-2周，无改善请专科医师严重恶化时BB剂量减半；停BB (很少需要，专科医师会诊后),Expert consensus document on -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) 25, 13411362,ESC共识 - 阻滞剂治疗 慢性心力衰竭可能遇到的问题,2005年欧洲心脏学会(ESC) 急性心力衰竭诊断治疗指南,阻滞剂临床应用： 在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔（bC）然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用受体阻滞剂（aB）慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后）应当开始使用受体阻滞剂（A）,医生为什么不给病人受体阻滞剂治疗?,病人有 COPD 病人有糖尿病 中国病人只能耐受低剂量,对副作用和耐受性的担忧:,
