1、,论医院的现实地位 和改革外环境,复旦大学国家重点学科 卫生发展战略研究中心郝 模,认知： 特别期望讨论的话题,集团化该注意问题 决策者对医院情景的认识 现实地位的原因对策 公立医院的发展策略 公立医院改制后的政策、国资委与原有管理部门关系 医院与政府关系：政策撞车问题 医药分业后医院的补偿机制 看病贵的客观原因分析 属地化管理与大型医院的发展 精神病院与CDC系统的关系,认知： 特别期望讨论的话题,产权制度改革、卫生厅局长会动向 医院的定性？民营医院方向、政策变化 将来政府对公立医院管办分离如何操作 企业医院社会化问题、中心医院与社区关系 上海高层次外资医院，与公立大医院关系 医生作为自由人
2、实现的可能性 医药分业的可能性、补偿机制的走向,研 讨,医院的地位 理论：高 现实：低 系统内：感觉低，应该高 系统外：低 简单讨论原因,研 讨,医院的地位 理论和自认：高？！中？低？ 现实和社会：高？现实中？社会层面低（视情景、社会需要）？ 简单讨论原因 期望过高、投入不足、服务难到位、人员素质、政府重视不够、舆论导向偏差，保障体系问题、经济发展局限 卫生定位（性）不合理、收入太低（付出多）、消费者理念、法制不健全（纠纷偏重弱者） 社会对医院的重要性认识不足、卫生法？卫生行政职能问题（外行问题）。政府医院关系不清（体制）,第一部分,社会、卫生系统、医院、药品,理论依据系统观念,社会是趋向“价
3、值一致”的系统 社会系统由各功能子系统组成 社会的均衡和发展要求子系统： 行动上协调 功能上互补 社会系统任何变化将影响子系统 子系统变化将能动影响社会系统,社会、卫生系统与医院,医院为卫生系统一个组成部分 卫生系统为社会的一个子系统 为“宏观中观微观”关系 药品：国人吃药相对最多,附图 卫 生 系 统 宏 观 模 型,医院,卫生系统宏观模型原理提示,卫生系统构成虽繁杂 却依一定规律运作 可用内外子模表达 内部和外部子模关系 系统行为内部和外部动力 内部动力受外部条件制约,医院为社会有机组成部分,必须适应社会和卫生系统变化 同时适应过程将能动影响社会 药品成为能动影响社会的关键,医院现实“代表
4、”卫生系统,医院与社会人群的直接关系社会心理：重要、习惯、敏感、窗口 医院构成了卫生系统的资源主体 医院工作的复杂性 广泛、责任、技术、规范随机 要求严格但易现冲突，管理难度大,第二部分,社会宏观环境的变化,社会宏观经济改革进程(1),主导政治思想： 稳定改革发展 基本战略任务： 初建社会主义市场经济体制,社会宏观经济改革进程(2) （社会主义市场经济之因）,技术性原因：配置资源的独特效能 政治性原因：政治变化致经济优先 但我国政治压力增加 经济性原因：经济变化供发展机遇 国际竞争时限和标准,社会宏观经济改革进程(3),目的是激励经济增长（改革手段） 经济上：对内解决弊端,增强竞争能力 对外抓
5、住重大发展机遇 政治上：对内通过改革、发展稳定社会 （再现主导政治思想） 对外化解国际政治压力,社会宏观经济改革进程(4),市场经济的主体: 国有企业为主的经济成份 上界政府的“到位”之一 我国改革进程 强势政府、经济基础逐步至上层建筑,社会宏观经济改革进程(5),抓住机遇竞争获胜的条件 成为国际投资热点 能实现跨越性发展,社会宏观经济改革进程(6),成为国际投资热点条件 具潜在市场 * 比较效益高 * 具战略意义 * 稳定的经济环境 * 实效的经济体制 - 完善的基础设施 -,药品是20年来国际投资热点,社会宏观经济改革进程(7),能实现跨越性发展条件 正确有效的科技发展战略 迅速技术引进消
6、化吸收和创新 最大限度地利用高新技术成果,社会宏观经济改革进程(8) 难点和重点,传统体制回避市场经济基本运行法则 经济主体缺乏国际竞争乃至生存活力 政府职能未现为国际竞争服务的条件 社会缺乏保障体系（卫生系统定位）,社会主义市场经济下 社会环境变化,转变政府职能：法律与政策 促进社会稳定：协调与规范 健全保障体系：基础与条件 规划社会事业：全面可持续,理解“确保、到位和改革”,确保：为稳定 经济增长8%，通胀3%，人民币不贬 三个到位： 三年企业摆脱困境：主体、竞争压力 三年改革金融系统：冲突的地方 三年政府机构改革：政府职能 五项改革中医改,中央及各级政府急待解决 的关键问题,国际战略、社
7、会制度*、意识形态、可持续发展*、 环境问题、市场经济*、资源分配*、财政负担*、 金融市场、政治体制、科技战略、国有企业*、 失业*、人口*、粮食土地、农民、农村经济、 地区差异*、小城镇*、流动人口*、阶级阶层、 道德困境*、教育、青年、犯罪*、文化冲突、“卫生系统自身发展问题”不会成为重点标星号者是与医疗保险改革密切相关问题社会认为卫生系统已制约上述问题的解决,上述分析回答了：,“卫生系统感兴趣问题”不会成为重点 医疗保险改革的重要性和必然性 不以卫生系统意志为转移 以保障社会稳定为前提 政府对医保改革如此重视的原因 医院目前改革压力众多且同时要求进行 主要是围绕医保平稳运作展开 两江改
8、革、五大改革之一 为什么国务院决定（2000年）： 在建立城市职工医保制度的同时* 进行城镇医药卫生体制改革 为什么政府直接推动，刚性要求（外源性）,第三部分,卫生系统面临的要求和任务,社会对卫生系统改革的基本要求,稳 定 保 障 规 范 协 调,衡量卫生系统改革成效的标准 (今后若干年内),能否缓解原有社会性卫生问题 能否减少新的社会性卫生问题 能否为保障社会稳定作出贡献,卫生事业发展面临的关键任务,协调解决社会和卫生系统关注的问题 如何参与和配合医疗保险制度的改革 如何加强系统内部管理提供规范服务 制定具科学权威可操作区域卫生规划 探索医疗服务的体制和产权制度改革,医疗卫生改革关键和具体任
9、务（一）,协调解决社会和卫生系统关注的问题 费用总量、药品市场、医德医风、仪器滥用 资源浪费、减员增效、两个效益、态度质量 措施：总量控制、结构调整 价格调整、财政投入、收费档次 医药分开、药品管理 如何参与和配合医疗保险制度的改革 费用总量、基本医疗、定点医疗、病人选择、属地原则 定点药店、与医保配套管理体制、运行机制、服务体系 如何加强系统内部管理，提供规范服务 医疗质量、规范服务、完善制度、后勤社会化 减员增效、财会制度、分配制度、激励和约束,制定具科学权威性的可操作区域卫生规划 资源、法制、规划、全行业管理、社区服务 两级两类医院格局的城市医疗体系：社区、综合（专科） 存量增量调整（医
10、防保、社区、医院之间关停并转迁） 探索医疗卫生服务的体制和产权制度改革 分类管理、职能转变、政事分开 全行业管理、打破隶属、企业医院统筹 服务和监督分离、综合性预防保健体系（关停并转迁） 准入制度：机构、人员、技术、设备（双面刃）,医疗卫生改革关键和具体任务（二）,医院目前面临的改革压力 众多且改革举措同时要求进行 主要是围绕医保平稳运作展开 政府直接推动，刚性要求（外源性） 唯坚决执行，无回旋余地 20年来首次政府直接要求 社会不满、形象低下和不被信任前提 系统外存在限制卫生系统自身利益趋势 系统内单纯追求自身利益的发展将受阻 改革对医院的潜在震荡将表现在 系统内外的利益重新调整 系统内各方
11、利益重新分配,因此,第四部分,卫生系统形象低下原因,为什么目前的医院改革 主要是围绕医保平稳运作展开 政府对医保和卫生改革如此重视 社会不满、卫生系统形象低下 改革举措众多且要求同时进行 改革潜在震荡如何具体表现 我们该怎么办？,由此引出的值得思考的问题,卫生事业地位的两极状况 令人疑惑的问题,系统内 系统外 理论上 现实中 提示：有失协调,改革以来卫生系统内的感觉,卫生事业巨大成效: 健康状况 服务能力长足发展: 三难解决 职工待遇得以改善: 脑体倒挂? 抱怨社会不理解,具体为: 投入不足、医务低价、收费不合理 (36.8%) (35.3%) (55.1%)为什么2000年政府要求改革期望达
12、成目的 调动医药人员积极性,改革以来社会普遍关注问题(1),医疗费用过快增长:各方负担 58.6% 其中: 药品市场混乱: 31.6%高尖项目滥用: 25.0% 资源利用率低浪费明显: 24.3% 医德医风滑坡 12.5% 医院社会效益与经济收益平衡 5.9% 服务质量和态度 5.1%为什么2000年政府要求改革期望达成目的 控制医疗费用、整顿药品秩序、优化卫生资源配置 改进医德医风、提高服务质量,焦 点 问 题,医疗费用过快增长（社会） 正常渠道补偿不足（卫生）,药品市场混乱 是社会普遍关注的第二大焦点问题,改革以来社会普遍关注问题(2),虽总呈: 针对医院不规范行为 但提示: 卫生事业与社
13、会 经济不相协调 相似问题也见：防保教等,医疗费用过快增长严重程度 （上海市）,1983-93年年均增长率 31.8 %超过GDP增长约 16.1个百分点 超出社会支付能力 51.3 % 无法合理解释部分 77.0 % 同期社会医疗需求萎缩 66.7 %,医院财政投入状况 （上海市）,1991-95年年均增长率 18.9 % 低于GDP增长率 11.3 个百分点 低于医院业务收入增长率 15.9 个百分点 低于业务支出增长率 17.1 个百分点 低于人员经费支出增长率 29.1 个百分点,运用定量模型论证全国状况 （1991-1995）,财政投入萎缩34亿 元 医疗费用增长单位： 271 亿
14、费用过快增长率： 19-23 % 资源不合理消耗： 237 亿 社会负担增加： 77.4 % 投入萎缩：公费额外负担 1：1.64,运用定量模型论证 不同经济水平地区状况,1991-95年财政投入累计萎缩额 经济发达地区：8.5 亿 中等发达地区：3.6 亿 欠发达地区： 0.4 亿,社会互动： 医院补偿机制恶性循环模型 （焦点问题根源和作用机制）,责任在谁-社会各方互动,政府及财政部门（起始） 物价和其他部门（僵化） 卫生系统和医院（顺应） 公费和劳保制度（僵化） 公费和劳保病人（顺势） 医用品和药品业（市场）,恶性循环下医院责任解释,收费标准未变 医疗需求下降,恶性循环下 医院净收益变化
15、（全国低限测算结果：亿元）,净收益合计 扣除财政物价影响 1992 33.0 26.7 1993 43.0 24.0 1994 53.0 19.7 1995 65.0 18.4 增长(%) 97.0 （25.4） -31.1（-11.7）,药品费用增长和毛利的变化 （某样本市）,1983-93年药品费年均增长率 34.0 %超过GDP增长约 18.3个百分点 1983-96年医院药品毛利变化 毛利率 15% 24.7% 毛利额（96年可比价格） 0.88亿 15.3亿元,定量论证药品收益归因（%） 关键技术-药费总量、扣率与收益的定量关系,药品市场混乱机制（1） 药品收益和药品总量、扣率关系模
16、型,受共同的利益机制驱动 生产、销售、购买：追求利益最大化 使用：最少支付后追求效用最大化 管理：多头管理协调困难 药品产供购用四方一条龙 导致药品市场混乱,药品市场混乱机制（2）,运用根源和机制模型解释 药品市场混乱形成过程（一）,财政和物价部门僵化是根源 药品多头管理、协调僵化 消费者与医院默契 过度消费与补偿药品依赖 形成高价药易销的药品市场导向 药品产销部门在品种价格上迎合,构筑成庞大的药品市场潜力 加上投资优惠和双轨定价 吸引了国外制药业的投资热情 医药业由此显示畸形特征 投资少、见效快和获利高,药品市场混乱形成过程（二） 产销购用四方利益趋同,市场混乱使长远前景难以捉摸 短平快短期
17、行为投资多见 高价药品种剧增结构失调 国营制药业生存乏力 低水平重复建设增多 真假合资,药品市场混乱形成过程（三） 产销购用四方利益趋同,受高额利润趋动百业经营药品 竞销剧烈和竞销手段各异 假冒伪劣药品有机可乘 高定价高回扣和高让利 进一步加剧了流通渠道混乱,药品市场混乱形成过程（四） 产销购用四方利益趋同,制药业各方由此心态失调 合资药业-希双轨定价优惠政策 少见研发新药生产长期规划 国内药业-抱怨不公平竞争 为求高定价而合资 为生存而放松质量 为眼前而无力研发,药品市场混乱形成过程（五） 产销购用四方利益趋同,药品市场混乱的环节与表象,生 产,流 通,医 院,病 人,药品市场畸形景观,我国
18、药品市场三大畸形景观 一是 “高价药易销而价廉质优药不受欢迎” 二是制药业普显“投资少、见效快和获利高” 三是受高额利润趋动，“百业经营”药品 整顿和改革的关键是通过有效的机制改革 打破药品产、销、购、用利益机制“一条龙” 形成“价廉质优”药易销的市场导向 招标、设药店、医药分业等措施 治标重于治本、强堵多于疏导 并加重有关方面利益上的追逐和冲突,有失协调后果,社会各方对卫生系统不满（自利） 权力机构 企事业单位 各类消费者 卫生系统处于被动状况（两个极端） 卫生系统社会形象低下 社会对卫生系统信任程度极低 卫生系统的深化改革进退维谷,医院目前面临的改革压力 众多且改革举措同时要求进行 主要是
19、围绕医保平稳运作展开 药品成为压力之源 政府直接推动，刚性要求（外源性） 唯坚决执行，无回旋余地 20年来首次政府直接要求 社会不满、形象低下和不被信任前提 系统外存在限制卫生系统自身利益趋势 系统内单纯追求自身利益的发展将受阻 改革对医院的潜在震荡将表现在 系统内外的利益重新调整 系统内各方利益重新分配,因此,值得进一步思考问题,卫生系统是否 应该、愿意如此，能做该做什么 社会各方是否 愿意、什么要求，应做能做什么 面对总多改革举措该如何入手？ 改革举措的归类、逻辑关系和步骤 今后改革的总体趋势 即:能否找到协调发展的适宜道路,第五部分,医疗、医保、医药改革政策,1999年政府推出的系列改革
20、举措,医保*： 费用总量、基本医疗、定点医疗 属地原则、病人选择、定点药店 与医保配套的管理体制、运行机制、服务体系* 法制、规划、全行业管理、社区服务* 减员增效、职业道德、药品管理* 财会制度*、分配制度*、后勤社会化* 医疗质量、规范服务*,2000年进一步强调的改革举措 （一）,前提*： 贯彻97年中共中央、国务院卫生改革与发展决定 贯彻98年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定 国务院决定： 在建立城市职工医保制度的同时* 进行城镇医药卫生体制改革 期望达成目的* ： 控制医疗费用、整顿药品秩序 优化卫生资源配置、调动医药人员积极性 改进医德医风、提高服务质量 特点：内容增加、重
21、复强调、操作性加强,2000年进一步强调的改革举措 （二）具体内容（待续）,职能转变、政事分开（医院大不在乎） 全行业管理、打破隶属、企业医院统筹 （医院不大在乎） * 区域规划：存量增量调整（医防保、社区、医院之间关停并转迁） * 完善制度、健全规范（医院不大在乎） * 服务和监督分离、综合性预防保健体系（关停并转迁） * 准入制度：机构、人员、技术、设备（双面刃） 分类管理：营利、非营利，财、税、价格政策（产权制度？） 政府办非营利：税收优惠、财政补助、扣后成本收费 非政府办非营利：政府指导价、税优、无财补 营利：纳税、价格放开 两级两类医院格局的城市医疗体系：社区、综合（专科） * 双向
22、转诊、病人选择（医院、药店，一院、多院） *,2000年进一步强调的改革举措 （二）具体内容（待续）,内部改革（医院头疼） 内部激励和约束机制：聘评、责权利 科学管理、后勤社会化、劳动人事 医药分开*：基础的度？以及分开的进度？（医院担忧） 规范财政投入和调整收费为基础（度） *，切断医药利益联系（进度） 药品收支两条线，上缴卫生行政、纳入财政专户、倾斜返还 药房变药品零售企业、独立核算、照章纳税 社区卫生、门诊部、个体诊所：额定药品种类 财政投入机制：投入总量？投入方向！投入方式！（医院观望） * 监督、防保、科研、基本医疗、基建、设备 大中医院：定项（离退休、学科发展、基建、基本医疗 基层
23、医院：定额（社区、防保） 防保机构收支两条线：收入上缴、按量和质补助 监督执法财政预算安排,2000年进一步强调的改革举措 （二）具体内容（待续）,医疗服务价格调整：度？进度？（医院盼望） * 总量控制、结构调整：非营利 拉开收费档次 药品管理（医院担忧）* 准入制度、规范制度、评审制度 药品流通：集约化企业集团、区域性配送中心 医疗机构集中采购，第三者中介代理机构 研制、生产、流通、使用全过程监控 调整药品价格：政府定价、指导价、自主定价（实际价格） 再次强调与医疗保险的关系，2-3年是改革期限！,医院对十四条改革举措的态度,医院头疼：内部改革（劳动人事） 医院担忧：医药分开和医药管理 医院
24、盼望：理顺补偿机制（基础、总控？） 医院观望：财政投入机制：总量？方向！方式！ 医院好奇：分类管理 医院忽视：准入制度：机构、人员、技术、设备 医院无视：其他条文,第六部分,卫生事业改革和发展 的逻辑思路,卫生与社会协调发展逻辑顺序,体 制 改 革,因此，当务之急是,如何在最短时间内 树立卫生系统的新形象 否则 将难获社会和政府的支持认同,协调发展逻辑顺序立论依据(1) （第一步：协调解决目前主要问题）,对策思路和作用机制 针对根源切断恶性循环 三医联动改革的突破口,社会各方 负担减轻,政府筹资 职能稳定,市场机制运作 医院注重补偿,成本最小化 收益最大化,降低诱导消费 控制药品费增长,医疗费
25、用增长减慢 有限资源浪费减少,物价部门 支持协助,医疗资源最优利用模型 （理想模型）,社会各方 负担减轻,政府财政 投入萎缩,医院注重 服务收费,劳务体现价值 常规项目收费调整,降低高尖项目收费 控制药品费增长,医疗费用增长减慢 有限资源浪费减少,物价部门 支持协助,医疗资源最优利用模型,（“总量控制、结构调整”政策思路）,同时配套的药品政策思路,如从药品市场需方（医院）角度 拟定促使药品市场有序发展策略 社会压力、药品需方、发展机遇 基本的措施是 控制过度的药品消费（药品费用总量） 制约膨胀的药品依赖（药品收益率） 但理顺医院补偿机制是逻辑前提,如缺乏合理补偿机制支撑,不同政策方案的潜在损失
26、（97年） 医药分流： 127.6亿毛利弥补 分开核算： 72.9亿扣利走向 取消差价： 54.7亿 药品利润控制和限价政策： 54.7亿 控制药品费增长： 12.6亿/10个百分点 药品报销目录： 费用影响小、质量 非处方药： 质量和规范管理,药品适宜性增加： 价格、数量、品种、产地和渠道,医院支持和配合： 收益不减或增加 补偿机制趋合理,控制收入量,控制扣率差价,药品收益下降,调整收费标准,服务收益增加,解决药品市场混乱的 政策思路模型,药品市场有序化政策实施逻辑步骤一 - 控制药品费用过快增长,控制药品费用 以理顺补偿机制思路为前提 需注意相应的关键技术 与控制差价或扣率相比 震荡较小：
27、 12.6亿与54.7-127.6亿区别 社会效益明显，且暴露其他环节问题 药品市场适宜性明显增加 数量、价格、品种和产地 社会形象改善,在步骤一取得效果基础上控制药品毛利 以理顺补偿机制思路为前提 注意相应的关键技术 如零差价加零扣率也即医药实质分流 难度大但摆脱药品依赖性（零差价） 同时增加药品市场购销渠道适宜性,药品市场有序化政策实施的逻辑步骤二 - 控制药品收益,药品市场管理方案选择实施 配置中心、管理办公室、单独核算 统管统分毛利、医药分业 遵循逻辑步骤 上述方案可任意选择 药品市场有序发展有望成现实 打破逻辑顺序 原有混乱局面得不到净化 且频增新的混乱社会问题,药品市场有序化政策实
28、施的逻辑步骤三 - 药品市场管理方案,协调发展逻辑顺序立论依据(1) 续 第一步：协调解决目前主要问题,所需基本条件： 由卫生系统出面（形象） 说服政府 政府必然支持 问题也能解决：费用、药品等 思路科学 技术可行,逻辑第二步骤：医保改革 （改革评说、技术缺损）,协调发展逻辑顺序立论依据(2) 第二步：医疗保险制度改革,医保制度无可抗拒的必然性 医保制度为原有体制的重组 社会震荡必然存在，关键为如何减少 医保收支平衡是震荡的核心 源于系统外的改革震荡一般是剧烈的* 在卫生系统处于被动状态时震荡剧烈* 在卫生系统内外机制扭曲时震荡剧烈*,与医保有关的前提概念,建立医保制度的基本目的： 共担疾病经
29、济风险 （参保者） 稳定筹资渠道和额度（医疗机构） 相当流行但是错误的观点： 医保是为了控制医疗费用 或者说是目的之一 为何错误： 把制度下的运作难点误认为制度目的,医保机构面临的难题,面临的难题： 如何保持收支平衡 如何有效协调各方 唯一解决途径： 兼顾各方利益 有效管理 费用控制措施,面临难题的原因 （各方的利益驱动机制）,参保者： 最少支付后追求效用最大化（费用上涨潜因） 医疗机构： 追求利益最大化 （费用上涨潜因） 支付方： 最少支付后无费用控制意识 （费用上涨促因） 制药业产销部门： 追求利益最大化 （费用上涨促因） 医用品产销部门： 追求利益最大化 （费用上涨促因） 政府及权力机构
30、：政治上稳定、经济上不增负担 各级卫生行政机构：多重协调职能,协调发展逻辑顺序立论依据(2)续 第二步：医疗保险制度改革,提示： 变改革为系统内 或积极参与协调方有可能 * 基本条件：第一步改革 *,台湾两江上海医保状况比较（1）,比较项目 台湾 两江 上海 基本目的 增加福利 保障基本 保障基本 经济条件 相对优越 相对薄弱 相对优越 政府调控 偏于取悦 偏于控费 两者之间 支付方式 服务量付 服务量付 总控项目 压力来源 台湾当局 各级政府 政府卫生 压力指向 保险机构 医疗机构 保险医院 扶持对象 民众医疗 单位保险 三方兼顾,台湾两江上海医保状况比较（2）,比较项目 台湾 两江 上海
31、医保方案 相对科学 科学欠佳 相对科学 三方反映 医保机构 欲控乏力 制约力强 制约有效 参保抱怨 社会可及 经济可及 较以前好 医疗机构 得寸进尺 无可奈何 利益规范 基本目的 基本达到 难以评说 基本达到 医疗费用 快速上扬 先抑后扬 合理增长 政府财政 终将负担 形成负担 负担减轻,需方医疗费用负担过重,因病致贫甚或因贫返病,需求不足医疗 利用水平低,供方效率低 下资源浪费,成本上扬医疗 费用过快增长,就医无保障,因病致贫问题根源和机制示意图,需方医疗费用负担减轻,因病致贫减少,医疗需求 保持稳定,供方效率改善 资源利用提高,成本降低 费用控制,适宜医疗 保障制度,政策思路：适宜模式增加
32、社会保障,个人的费用负担逐渐减低,百姓担忧和风险逐渐增加,政府现行关注程度逐渐增加,城市与农村医疗保障的工作误区,医保改革成功条件,政府意志和法律法规 群众意愿和筹资落实 机构成立和人员到位,政策理解和态度 工作协调能力,宏观：,微观：,防止医保改革流于形式 管理者实际工作急需 国内尚无成熟研究,管理操作技术,关键技术的缺损,就医经济风险测量方法、技术和步骤 界定特殊人群：贫困人群、高危人群 确定不同人群的就医经济风险和风险差异 就医经济风险临界线界定技术 静态和动态费率测算技术和操作步骤 结付比的确定方法 方案选择的社会环境约束条件和决策技术 研制大病统筹医疗保险方案推荐操作步骤,逻辑第三步
33、骤：内部改革,协调发展逻辑顺序立论依据(3) 第三步：内部改革，提供规范服务,前两步均为政府职能的改革范畴 体现政策工具的有效运用 改善系统外环境和运作机制 外环境和运作机制完善 微观管理不适应将暴露 形成内部改革的内外在驱动力 所需基本条件： 外在环境压力化解为内在驱动力,内部改革的主要内容 劳动人事、分配制度 医疗质量、规范服务 财会制度、后勤社会化 理想条件 与宏观改革进程匹配 医疗服务体制改革 做好机构内成本分析 设计相应激励机制,协调发展逻辑顺序立论依据(3) 第三步：内部改革，提供规范服务,逻辑第四步骤：区域规划 （评说、技术缺损）,协调发展逻辑顺序立论依据(4) 第四步：制定具科
34、学权威性的 可操作区域卫生规划,区域卫生规划目的: 卫生事业与社会协调发展 继而有效利用有限的资源 增加适宜、可及和公平性 区域卫生规划精要： 适宜投入和投入构成为前提(政府和社会) * 合理布局、适宜规模(人力、技术、配备等）,目前难点：投入和投入构成不适宜* 引发前述众多社会问题 卫生系统运作环境扭曲* 卫生机构生存活力与下无关: 有效的微观管理* 服务质量和信誉* 适宜、可及和公平性 卫生系统缺乏协调能力*,协调发展逻辑顺序立论依据(4) 第四步：制定具科学权威性的 可操作区域卫生规划,导致: 规划无指导、权威和可操作性 因此规划流于形式 另外： 由卫生系统制定对社会各方无约束力 由他方制定对前述问题根源缺乏认同 所需基本条件： 政府指导协调 * 内外环境合理 *,协调发展逻辑顺序立论依据(4) 第四步：制定具科学权威性的 可操作区域卫生规划,可操作区域卫生规划研制要点,卫生事业发展的宏观战略分析* 建立远景规划目标的指标体系* 确立规划目标和目标差距模型* 确定规划目标实现的战略重点* 研制实施规划部标的政策策略* 建立实现远景规划的模型体系* 确定模型实现途径和最优方案 设计发展宏观思路和综合评价,逻辑步骤支柱：体制改革,谢谢,
