1、受理编号 NO：轮候号 NO：申请时间 年 月 日柳 州 市 公 共 租 赁 住 房申 请 表（中低收入家庭）申 请 人： 身份证号码：现居住社区： 区 街道 社区现居住地址： 路（街、里、巷） 号（幢） 室户籍所在社区： 区 街道 社区户籍所在地址： 路（街、里、巷） 号（幢） 室住宅电话： 办公电话： 移动电话： 邮编： （本表如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线画去。 ）柳州市住房和城乡建设委员会2特 别 告 知一、申请人对所填报的内容及所提交的相关资料的真实性负责。任何时候被查出有弄虚作假、瞒报、故意隐瞒的情形，将被取消申请家庭的保障房资格，收回所分配的保障性住房，造成的相关损失由申
2、请人自行承担，并且全体申请家庭成员 5 年内不能再申请社会保障性住房。二、表格请用黑色水笔或钢笔工整填写，如有涂改应在涂改处签名，空白处应用斜线划去。填写不下的，可另附纸。三、所附资料系复印件的应经申请人签字并提交原件核对，复印件请使用 A4 纸。四、未按要求填写、未按要求提供相应材料的，将对保障性住房资格的取得造成影响。3承 诺 书本人及参加申请柳州市公共租赁住房的全体共同申请人作出如下承诺和声明：一、本人及全体共同申请人已熟知申请柳州市公共租赁住房的有关规定，保证如实填写表格的内容和提供的所有申请材料真实有效，若有弄虚作假或虚报、漏报或瞒报家庭人口、收入、资产 、住房等情况，或有伪造相关证
3、明材料，或有伪造签名（印章），同意被取消申请资格，五年内不得再次申 请，并被依法追究 责任；若已承租柳州市公共租赁住房，同意被收回柳州市公共租赁住房和取消租金补助，并按房屋租金标准全额缴交租金和退回已享受的所有租金补助金。二、本人及全体共同申请人同意并授权，柳州市租 赁住房有关管理部门在审查资格条件时，向有关单位和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料，同意并授 权拥有本人及家庭成员个人信息、 资料的单位（部门）或个人，向审查的有关管理部门提供本人及家庭成员的相关信息资料。承诺人由家庭成员共同推荐，代表全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。承诺人签名（按捺印）：
4、时间： 年 月 日4（一）申请人及共同申请人基本情况和户籍、收入情况（由申请人填写） 柳州市城镇户籍 非柳州户籍来柳 居住时间序号 称 谓 姓 名性别婚姻状况 身 份 证 号 码实际居住地社区户籍所在地社区 本人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日序号月收入（元）年收入（元） 工作单位（全称） 职 务单位性质 单位电话 联系方式家庭成员构成不含非本市户籍一人 户配租单间二人 户配租一房一厅三人（含三人以上）户配租两房一厅家庭年总收入（元）家庭人均月入（元）家庭属于： 孤寡 孤儿 重病 残疾 优抚对象 低保外来 务工 新毕业大学生 其它特殊对象说明：1、 “称
5、谓”栏按顺序填写：本人、配偶、子女、父母等，共同申请的家庭成员之间应具有法定的赡养、 抚养或扶养关系。 2、“婚姻状况” 栏请填写：已婚、再婚、未婚、离婚、丧偶等。3、 “职务”填写：现任工作单位的最高 职务。 4、“单位性质”填写：机关单位、事业单位、企业单位、个体工商户、其它等。5、 “家庭属于”如属于的请在内打 “”，如不属于的 请在 内打“” ，必 须不留空白。6、本表申请人及共同申请人填写顺序要求一致。5（二）申请人及共同申请人房产（住房）情况（由申请人填写） 家庭人均居住建筑面积为 平方米。现居住地（户籍所在地）房屋座落 建筑面积（M 2） 房屋来源 购买或租借时间 产权人或出租人
6、借住亲友产权 房 租住 单位宿舍 承租的市场住房直管公房 经济适用住房 廉租住房 限价普通商品房商品住房 房改房 集资房 拆迁安置房（含待入住）非住宅用房 其它住房借住亲友产权 房 租住 单位宿舍 承租的市场住房直管公房 经济适用住房 廉租住房 限价普通商品房商品住房 房改房 集资房 拆迁安置房（含待入住）非住宅用房 其它住房说明：1、家庭人均居住建筑面 积=家庭居住住房建筑面积总 和参加申请人数（非住宅用房和向市场承租的住房面积 不计入总和）。 2、该房屋属于哪种房屋来源的请在该类别前的打“”，并在其余的 内打“” ，表中的必须不留空白。3、非住宅用房包括：店面、办公用房、厂房、仓库等。4、
7、其它住房包括：城镇自建住房、农村自建住房等。5、向市 场承租的非住宅用房不必填写。 6、请按住宅和非住宅用房的顺序填写。（四）房管所对申请人、共同申请家庭成员住房情况查档登记（房管所填写） 柳北 柳南 房管所 查档人 1、商品住房 有 无 2、非住宅用房 有 无 3、房改房 有 无 4、直管公房 有 无 5、经济适用住房 有 无 6、廉租住房 有 无 7、集资建房 有 无 8、拆迁安置房（含待入住） 有 无 9、限价普通商品房 有 无10、其它住房 有 无 有住房情况产权人或出租人 ,地址 1： 建筑面积 ，取得时间 产权人或出租人 ,地址 2： 建筑面积 ，取得时间 其他 （三）房源意向（请
8、在中打）（申请人填写）柳北区 城中区 柳南区 鱼峰区 柳东 新区 阳和工业区申请人实际居住地社区调查和初步审查意见：申请人户籍所在地社区协查意见：申请人户籍所在地社区协查意见：申请人及共同申请家庭成员中共有 人在我辖区 号房居（租）住，属 房，房屋产权人（公房承租人）为 。生活及收入情况： 。经办人： 日期： 年 月 日负责人： 日期： 年 月 日 社区（盖章）：申请人及共同申请家庭成员中共有 人在我辖区 号房居（租）住，属 房，房屋产权人（公房承租人）为 。生活及收入情况： 。经办人： 日期： 年 月 日负责人： 日期： 年 月 日 社区（盖章）：说明：实际居住地和户籍所在地不在同一处，户籍
9、所在地社区出具 协查意见。街道办事处初审意见：城区民政部门审核意见：城区住建部门审核意见：市住房和城乡建设委员会审批意见：经审批并组织公示，该申请人符合柳州市公共租 赁住房申 请条件，同意保障。经办人： 日 期： 年 月 日审批人： 柳州市住房城乡建设委（盖章）日 期： 年 月 日经审查，申请家庭提交的申请 材料属实，家庭人均 现有住房建筑面 积为 平方米，家庭人均月收入 元， 认定保障人口为 人，符合公共租赁住房条件，并进行了公示，拟申报对申请人家庭进行公共租赁住房保障，建 议实物配租 为 。经办人： 日 期： 年 月 日街道办事处（盖章）经审核，核定申请人家庭为：保障人口 人，人均月收入
10、元。审核人： 日 期： 年 月 日城区民政部门（盖章）：经审核，申请人： 符合申请条件，拟同意对申请人家庭进行实物配租为：单间 一房一厅 二房一厅不符合申请条件： 。审核人： 日 期： 年 月 日城区住建部门（盖章）：6申请公共租赁住房提交的材料（提供的划“”）按要求填写的柳州市公共租赁住房申请表身份证户口薄结婚证离婚材料及子女抚养证明丧偶的相关证明 申请人及共同申请家庭成员现住房情况证明材料申请人及共同申请家庭成员收入情况证明材料及待民政部门认定的：柳州市城镇居民最低生活保障待遇审批表或柳州市城镇低收入家庭认定审批表或柳州市申请公共租赁住房（廉租住房）保障家庭收入认定表（只收其中一表）其他需要提供的材料（重大疾病、残疾证、优抚证等证明）暂住证且二年（含）以上社保缴交凭证或纳税凭证（户籍因大中专院校读书迁入的）大中专院校毕业证书（户籍因入学、服兵役迁出的）原户籍所在地派出所证明
