1、丑小鸭幼儿园家庭教育调查问卷表幼儿姓名： 年龄： 性别： 班级：母亲姓名： 联系电话： 父亲姓名： 联系电话：家庭住址：请各位家长能认真填写该问卷，在您想选择的答案上打上钩。谢谢(一)、基本情况1、你是孩子的：（1）父亲 （2）母亲 （3）爷爷 （4）奶奶 （5）姥姥 （6）姥爷 （7）其他人（ ）2、孩子是：（1）独生子女 （2）非独生子女 （哥哥、姐姐）3、孩子的健康状况：（1）健康 （2）体弱 （3）常发感冒 （4）有比较重的慢性病4、父亲的年龄为 岁；母亲的年龄为 岁。5、父亲的学历是：（1）初中 （2）高中 （3）大学专科 （4）大学本科 （5）硕士及以上6、母亲的学历是：（1）初中
2、 （2）高中 （3）大学专科 （4）大学本科 （5）硕士及以上7、孩子的家庭成员属于：（1）父亲母亲生活在一起的家庭 （2）父母与爷爷、奶奶生活在一起的大家庭（3）父母与姥姥姥爷生活在一起的大家庭 （4）单亲家庭8、你认为你的孩子平时胆子大吗？（1）胆子很大 （2）胆子一般 （3）胆子很小9、孩子家庭主要教养人是：（1）父亲 （2）母亲 （3）爷爷 （4）奶奶 （5）姥姥 （6）姥爷 （7）其他人10、您孩子的性格：（1）比较外向 （2）说不清 （3）比较内向11、你最关注孩子的什么方面？（1）品德 （2）个性 （3）脾气 （4）学习 （5）其他12、你对孩子的情绪自控能力是否满意：（1）满意
3、 （2）较满意 （3）不满意 （4）很不满意13、你是否了解你的孩子（兴趣、爱好、朋友圈）：（1）了解 （2）不了解 （3）知道一些14、孩子碰到困难是否向您求助：（1）会 （2）有时会 （3）基本不会 （4）不会15、你和孩子的相处交流时间：（1）每天有 （2）几天一次 （3）一星期 （4）几乎没有16、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（1）得心应手 （2）无能为力 （3）希望得到帮助17、你对孩子买书是如何看的？（1）没必要 （2）全力支持 （3）亲自挑选，知道阅读18、孩子学习不理想或不听话，你会采取什么手段教育？（1）责骂 （2）打罚 （3）谈心 （4）找老师19、孩子在家时你是
4、如何要他支配时间？（1）看书 （2）看电视 （3）随他自由 （4）其他20、你会花一些时间听听小孩在声音，陪孩子做功课、玩游戏吗？（1）经常 （2）偶尔 （3）没空21、下面这些话你经常会说？（多选） （1）不许哭 （2）要听话 （3）为什么打人，一定是你的不对（4）我这么辛苦赚钱，还不是为了你们！ （5）好啦，我现在没空（6）你怎么这么笨，教那么多次还教不会！（二）家庭关系及其他1、您对孩子的期望值：（1）较高 （2）一般 （3）不高2、您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致：（1）一致 （2）不太一致 （3）不一致 （4）很不一致3、您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵：（1）没有 （2）偶尔有 （3）经常有4、您的夫妻关系如何：（1）很好 （2）较好 （3）一般 （4）不好5、您的长辈是否参与孩子的教养：（1）参与 （2）基本参与 （3）基本不参与 （4）不参与（三）婚姻、家庭、亲子关系、亲子教育方面，您比较认可的帮助方式：1、听家庭教育讲座 2、听取其他家长的经验介绍3、向学校老师请教 4、向心理咨询中心的专业人士求助（四）其他1、目前您在教育孩子方面的最大困惑？2、您期待孩子在哪些方面改变？
