1、 威达煤业有限责任公司职工医院麻醉术前访视记录单姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm住院号 床位 术前诊断 拟行手术 简要病史： 并存疾病：高血压 冠心病 糖尿病 哮喘 慢性阻塞性肺病 脑栓塞 脑出血 癫痫 药物过敏 药物成瘾 其他 既往麻醉史 既往手术史 特殊用药史 一般情况与体格检查T P 次/分 R 次/分 BP mmHg,。神志：清醒/模糊/昏迷 呼吸困难：有/无, 紫绀：有/无 困难气道：有/无开口度：正常/异常； 牙齿松动：有 / 无； 头颈活动度：正常 /异常心脏检查：正常/异常 肺部检查：异常/异常 脊椎畸形：有/无，椎间隙是 / 否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有 /无双
2、下肢运动/感觉： 正常/异常 其他 与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常/异常 尿常规：正常/ 异常 心脏：胸片：正常/异常 超声心动图：正常/ 异常 ECG：正常/异常 其他 肺脏：胸片：正常/异常 肺功能：正常/ 异常 血气分析: 正常/异常 肝脏：肝功能：正常/异常 肾脏：肾功能：正常/异常 凝血功能：正常/异常 电解质：正常/ 异常 其他 麻醉风险评估结论1 心功能: 1/ 2/ 3/ 4 级，ASA： / / / / / E 级2 根据病人情况，有/无 麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/ 延期麻醉。3 延期手术麻醉原因： 4术前麻醉医嘱： 5麻醉科麻醉前会诊/讨论意见： 拟施行
3、麻醉方式: 全麻（气管插管、静脉、吸入、复合） ；硬膜外/腰硬联合麻醉腰麻（穿刺点 ） ；颈/臂丛其他神经阻滞；监护麻醉 ；麻醉医师签名 日期 年 月 日威达煤业有限责任公司职工医院麻醉术后访视记录单姓名 性别 年龄 住院号 床位 术后诊断 已施手术 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg,神志：清醒/嗜睡/模糊/ 昏迷，PCA 效果：满意/不满意； 特殊主诉： 心肺检查：正常/异常 呼吸系统：声嘶/咽痛:有/无；肺部感染：有/ 无；呼吸困难：有/无；低血氧血症：有/无；呼吸衰竭：有 / 无循环系统：严重高/低血压：有 / 无；严重心律失常：有 /无；心绞痛：有/无；心力衰竭：有/无神经系统：认知功能障碍：有/无； 术中知晓：有/ 无；肢体感觉/活动：正常/异常脊柱穿刺点疼痛/红肿：有 /无其它：恶心呕吐：有/无 ；尿潴留：有/ 无；病人对麻醉满意：是/否 ；投诉意见： 麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有/无 2、医嘱/处理意见：有 / 无 麻醉医师签名 日期 年 月 日 时注：麻醉术前（后）访视记录单在规定时间完成后存放于病历
