1、大学生心理健康调查问卷（UPI）填表日期： 2004 年_月_日 个人信息姓 名：_ 出生年月：_ 民 族：_小学所在地：_省_市（县） 高中毕业时间：_ 高中所在地 ：_学 号：_ 所在系：_系_专业 班 号：_ 现住址：_楼_号 家庭情况 现家庭住址：_父亲：_岁 职业：_ 文化程度：_ 健康状况：_母亲：_岁 职业：_ 文化程度：_ 健康状况：_ 您的既往病史 无 难产、早产、肺炎、肝炎、结核 脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤 其他：_（请具体填写） 你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等） 有 无 如果有，是： ( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂
2、兄弟) 兴趣、爱好、特长：_是否做过心理测验： 是 否 何时做过何种心理测验：智力测验 测试时间_年 人格测验 测试时间_年 其他 测试名称：_ 测试时间_年 入学动机：（多项选择，数量不限） 1、为了振兴中华 2、为了社会发展人类进步 3、想做学问 4、想掌握专门知识和技能 5、想提高自己的教养水平 6、为出国打基础 7、为了今后就职方便 8、由于父母老师的规劝 9、想过几年自由的日子 10、想参加丰富多彩的社团活动 11、对结婚有利 12、其他 录取的专业和自己的愿望:1、非常符合、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、相差太远，很不满意 6、无所谓 你的第一志愿是，大学名：_
3、专业名：_指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。 注意只有两种选择。请认真地填写。 1. 食欲不振 是 否2.恶心、胃口难受、肚子疼 是 否3.容易拉肚子或便秘 是 否4.关注心悸和脉搏 是 否5.身体健康状况良好 是 否6.牢骚和不满多 是 否7.父母期望过高 是 否8.自己的过去和家庭是不幸的 是 否9.过于担心将来的事情 是 否10.不想见人 是 否11.觉得自己不是自己 是 否12.缺乏热情和积极性 是 否13.悲观 是 否14.思想不集中 是 否15.
4、情绪起伏过大 是 否16.常常失眠 是 否17.头疼 是 否18.脖子、肩膀酸痛 是 否19.胸疼憋闷 是 否20.总是朝气蓬勃的 是 否21.气量小 是 否22.爱操心 是 否23.焦躁不安 是 否24.容易动怒 是 否25.活着没意思 是 否26.对任何事都没有兴趣 是 否27.记忆力减退 是 否28.缺乏耐力 是 否29.缺乏决断能力 是 否30.过于依赖别人 是 否31.为脸红而苦恼 是 否32.口吃，声音发颤 是 否33.身体忽冷忽热 是 否34.注意排尿和性器官 是 否35.心情开朗 是 否36.莫名其妙地不安 是 否37.一个人独处时感到不安 是 否38.缺乏自信心 是 否39.
5、办事畏首畏尾 是 否40.容易被人误解 是 否41.不相信别人 是 否42.过于猜疑 是 否43.厌恶交往 是 否44.感到自卑 是 否45.杞人忧天 是 否46.身体倦乏 是 否47.一着急就出冷汗 是 否48.站起来就头晕 是 否49.有过失去意识，抽筋 是 否50.人缘好受欢迎 是 否51过于拘泥 是 否52为忧郁不决而苦恼 是 否53对脏很在乎 是 否54摆脱不了毫无意义的想法 是 否55觉得自己有怪气味 是 否56别人在自己背后说坏话 是 否57总注意周围的人 是 否58在乎别人视线 是 否59觉得别人轻视自己 是 否60情绪容易被破坏 是 否61至今为止，你感到在自身健康方面有问题
6、吗？ 有 没有62曾经觉得心理卫生方面有问题吗？ 有 没有63至今为止，你曾经接受过心理卫生的咨询和治疗吗？ 有 没有64如果你有健康或心理卫生方面想要咨询的问题，请写在下面的文本框内 有 没有_量表简介： UPI 是 University Personality Inventory 的简称，是为了早期发现早期治疗有心理问题的学生而编制的大学生精神卫生、人格健康调查表。该表 1966 年由日本大学的心理咨询专家与精神科医生集体编制而成。为我国高校应用最早也最为广泛的心理普查量表之一，主要以大学新生为对象，入学时作为心理健康调查而使用。有利于有心理问题的学生的早期发现，并提供及时的帮助和必要的治
7、疗，同时起到心理卫生的宣传作用，有助于学生了解心理问题的表现，增强心理保健的意识。UPI 测验完成后，需要计算的只有一个指标，即总分。UPI 问卷采用是非式选择，肯定选择的题记 1 分，否定选择的题记 0 分，UPI 总分的计算规则是将除测伪题以外的其它56 个题的得分求和。因此，UPI 总分最高为 56 分，最低为 0 分。UPI 由以下三部分构成： 第一部分是学生的基本情况。包括学生的姓名、性别、年龄、住址、联系办法、家庭情况、兴趣爱好、入学动机等。第二部分是 UPI 问卷本身。由 60 个项目构成。其中 4 个项目是测伪尺度(lie scale)，其题号是 5、20、35、50。其余 5
8、6 个是反映学生的苦恼，焦虑，矛盾等症状项目。第三部分是附加题，主要是了解被测者对自身身心健康状态的总评价以及是否接受过心理咨询的治疗，有什么咨询要求。UPI 的筛选标准如下所示:第一类筛选标准：满足下列条件之一者应归为第一类：(1) UPI 总分在 25 分( 包括 25 分) 以上者；(2) 第 25 题做肯定选择者；(3) 辅助题中同时至少有两题做肯定选择者；(4) 明确提出咨询要求者( 由于此条选择人数较多，有时不用)；第二类筛选标准：满足下列条件之一者应归为第二类：(1) UPI 总分在 20 分至 25 分(包括 20 分,不包括 25 分)之间者；(2) 第 8，16，26 题中有一题做肯定选择者；(3) 辅助题中只有一题作肯定选择者；第三类筛选标准：不属于第一类和第二类者应归为第三类。UPI 结果的评价与分类:第一类学生中, 通过进一步的诊断被认为确有心理卫生问题的学生称为 A 类学生, 该类学生需要进行持续的心理咨询。没有严重心理卫生问题的学生称为 B 类学生，该类学生可作为咨询机构今后关注的对象。没有任何心理卫生问题的学生称为 C 类学生。
