产科诊治四：双胎妊娠的治疗方案及处理原则.doc

1、1产 科 诊 治 四 ： 双 胎 妊 娠 的 治 疗 方 案 及 处 理 原 则概 述一 次 妊 娠 同 时 有 两 个 或 者 两 个 以 上 胎 儿 称 多 胎 妊 娠 。 随 着 辅 助 生 殖 技 术 的 发 展 及 高 龄孕 妇 的 增 多 ， 双 胎 妊 娠 的 发 生 率 逐 年 上 升 。 本 节 主 要 讨 论 双 胎 妊 娠 ， 双 胎 妊 娠 已 成 为 导 致流 产 、 早 产 、 出 生 缺 陷 及 围 产 儿 病 率 和 死 亡 率 增 加 的 重 要 原 因 。 绝 大 多 数 双 卵 双 胎 为 双 绒毛 膜 双 羊 膜 囊 双 胎 ； 而 单 卵 双 胎 则

2、根 据 发 生 分 裂 时 间 的 不 同 ， 分 别 演 变 成 为 双 绒 毛 膜 双 羊膜 囊 双 胎 或 单 绒 毛 膜 双 羊 膜 囊 双 胎 ； 若 分 裂 发 生 的 更 晚 ， 则 形 成 单 绒 毛 膜 单 羊 膜 囊 双 胎 、甚 至 联 体 双 胎 。 故 单 绒 毛 膜 双 胎 均 为 单 卵 双 胎 ， 而 双 绒 毛 膜 双 胎 不 一 定 是 双 卵 双 胎 。临 床 表 现1.妊娠期：双 胎 妊 娠 恶 心 、 呕 吐 等 早 孕 反 应 重 ， 中 期 妊 娠 后 体 重 增 加 迅 速 ， 腹 部 增 大 明 显 ，下 肢 水 肿 、 静 脉 曲 张 等 压

3、 迫 症 状 出 现 早 而 明 显 。 妊 娠 晚 期 常 有 呼 吸 困 难 ， 活 动 不 便 。 易 并发 缺 铁 性 贫 血 、 妊 高 征 、 羊 水 过 多 、 前 置 胎 盘 、 胎 膜 早 破 、 早 产 等 。 胎 儿 易 发 生 双 胎 输 血综 合 征 ， 胎 儿 畸 形 、 FGR 等 。2.分娩期：产 程 延 长 、 胎 位 异 常 、 胎 膜 早 破 、 脐 带 脱 垂 、 胎 盘 早 剥 、 双 胎 胎 头 交 锁 及 胎 头嵌 顿 、 产 后 出 血 及 产 褥 感 染 。诊 断 要 点1.病史 多 胎 妊 娠 家 族 史 ， 生 殖 铺 助 生 育 技 术

4、受 孕 。2.临床表现 腹 部 增 大 明 显 大 于 实 际 孕 周 大 小 的 单 胎 妊 娠 。3产科检查 2子 宫 明 显 大 于 相 同 孕 周 的 单 胎 妊 娠 ， 羊 水 较 多 。 可 触 及 两 个 胎 头 和 多 个 肢 体 ， 不 同 部 位 可闻 及 不 同 频 率 的 胎 心 音 。4.辅助检查4.1 B 型 超 声 妊 娠 8 周 即 可 见 两 个 妊 娠 囊 、 并 可 分 辨 胎 囊 之 间 的 隔 膜 ， 初 步 区 别 单 卵 或 双 卵 双 胎 。 可 见两 个 或 以 上 胎 头 光 环 。 妊 娠 早 、 中 期 （ 妊 娠 6 14 周 ） 超

5、声 检 查 发 现 为 双 胎 妊 娠 时 ， 应该 进 行 绒 毛 膜 性 的 判 断 ， 保 存 相 关 的 超 声 图 像 。 如 果 判 断 绒 毛 膜 性 有 困 难 时 ， 需 要 及 时 转诊 至 区 域 性 产 前 诊 断 中 心 或 胎 儿 医 学 中 心 。4.2 多 普 勒 胎 心 仪 可 闻 及 不 同 频 率 的 胎 心 音 。5.绒毛膜性判断 双 胎 的 预 后 取 决 于 绒 毛 膜 性 ， 而 并 非 合 子 性 。 单 绒 毛 膜 性 双 胎 可 能 会 发 生 一 系 列 并 发症 ， 如 双 胎 输 血 综 合 征 （ twin-twin transfus

6、ion syndrome， TTTS） 、 双 胎 动 脉 反 向 灌 注 序 列 征 （ twin reversed arterial perfusion sequence， TRAPS） 及 双胎 选 择 性 生 长 不 一 致 等 ， 且 由 于 胎 盘 存 在 血 管 交 通 吻 合 支 的 特 点 ， 如 果 其 中 之 一 发 生 胎 死宫 内 ， 对 存 活 胎 儿 存 在 发 生 脑 损 伤 的 风 险 。 因 此 ， 早 期 诊 断 绒 毛 膜 性 对 双 胎 的 评 估 及 妊 娠期 管 理 至 关 重 要 。 单 绒 毛 膜 双 胎 妊 娠 胎 死 宫 内 的 风 险 是

7、 双 绒 毛 膜 双 胎 的 3.6 倍 ， 在 妊娠 24 周 前 发 生 流 产 的 风 险 是 后 者 的 9.18 倍 ， 在 妊 娠 6 9 周 ， 可 通 过 孕 囊 数 目 判 断 绒毛 膜 性 ， 如 宫 腔 内 为 两 个 孕 囊 ， 为 双 绒 毛 膜 双 胎 ， 如 仅 见 一 个 孕 囊 ， 则 单 绒 毛 膜 性 双 胎 可能 性 大 。 妊 娠 10 14 周 ， 可 以 通 过 双 胎 间 的 羊 膜 与 胎 盘 交 界 的 形 态 判 断 绒 毛 膜 性 。 单绒 毛 膜 双 胎 羊 膜 分 隔 与 胎 盘 呈 “T”征 ， 而 双 绒 毛 膜 双 胎 胎 膜

8、融 合 处 夹 有 胎 盘 组 织 ， 所 以3胎 盘 融 合 处 表 现 为 “双 胎 峰 ”（ 或 “ ”征 ） 。 妊 娠 中 期 “双 胎 峰 ”或 “T”征 不 容 易 判断 ， 只 能 通 过 分 离 的 胎 盘 个 数 或 胎 儿 性 别 判 断 绒 毛 膜 性 。 如 为 2 个 胎 盘 或 性 别 不 同 ， 则为 双 绒 毛 膜 双 胎 ； 如 2 个 胎 儿 共 用 一 个 胎 盘 ， 性 别 相 同 ， 缺 乏 妊 娠 早 期 超 声 检 查 资 料 ，绒 毛 膜 性 判 定 会 很 困 难 。 以 往 通 过 羊 膜 分 隔 的 厚 度 判 断 绒 毛 膜 性 ， 但

9、 准 确 性 不 佳 。 如 绒 毛膜 性 诊 断 不 清 ， 建 议 按 单 绒 毛 膜 双 胎 处 理 。治 疗 方 案 及 原 则1.妊娠期处理及监护1.1 补 充 足 够 营 养 进 食 高 热 卡 、 高 蛋 白 质 、 高 维 生 素 以 及 必 须 脂 肪 酸 的 食 物 ， 注 意 补 充 铁 、 叶 酸 及 钙 剂 ， 预防 贫 血 及 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 。1.2 防 治 早 产 是 双 胎 产 前 监 护 的 重 点 。 双 胎 孕 妇 应 增 加 休 息 时 间 ， 减 少 活 动 量 。 产 兆 若 发 生 在34 周 以 前 ， 应 给 予 宫 缩 抑

10、制 剂 。 一 旦 出 现 宫 缩 或 阴 道 流 水 ， 应 住 院 治 疗 。 双 胎 妊 娠 的 糖 皮质 激 素 促 胎 肺 成 熟 方 案 与 单 胎 妊 娠 相 同 。 孕 期 经 阴 道 超 声 宫 颈 长 度 测 定 可 预 测 早 产 的 发 生 。妊 娠 18 24 周 双 胎 妊 娠 子 宫 颈 长 度 25 mm 是 预 测 早 产 的 最 理 想 指 标 ， 因 此 ， 需 在 妊 娠18 24 周 行 超 声 结 构 筛 查 的 同 时 测 量 子 宫 颈 长 度 。1.3 及 时 防 治 妊 娠 期 并 发 症 妊 娠 期 应 注 意 血 压 计 尿 蛋 白 变

11、化 ， 发 现 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 及 时 治 疗 。 妊 娠 期 间 ， 应 注 意 孕妇 瘙 痒 主 诉 ， 动 态 观 察 血 胆 酸 及 肝 功 能 变 化 ， 发 现 妊 娠 期 肝 内 胆 汁 淤 积 症 应 及 早 治 疗 。1.4 监 护 胎 儿 生 长 发 育 情 况 及 胎 位 变 化 4对 于 双 绒 毛 膜 性 双 胎 ， 定 期 （ 每 4 周 一 次 ） 超 声 监 测 胎 儿 生 长 情 况 。 对 于 单 绒 毛 膜 性 双胎 ， 应 该 每 2 周 超 声 监 测 胎 儿 生 长 发 育 以 及 早 期 发 现 TTTS 或 SFGR。 超 声 发

12、 现 双 胎 胎 位异 常 ， 一 般 不 予 纠 正 。 妊 娠 晚 期 确 定 胎 位 对 于 选 择 分 娩 方 式 有 帮 助 。1.5 双 胎 妊 娠 的 产 前 筛 查 及 产 前 诊 断 妊 娠 11 13 周 +6 天 超 声 筛 查 可 以 通 过 检 测 胎 儿 颈 部 透 明 层 厚 度（ nuchal translucency， NT） 评 估 胎 儿 发 生 唐 氏 综 合 征 的 风 险 ， 并 可 早 期 发 现 部 分 严 重的 胎 儿 畸 形 ， 建 议 在 妊 娠 18 24 周 进 行 超 声 双 胎 结 构 筛 查 。 双 胎 容 易 因 胎 儿 体 位

13、 的 关系 影 响 结 构 筛 查 质 量 ， 有 条 件 的 医 院 可 根 据 孕 周 分 次 进 行 包 括 胎 儿 心 脏 在 内 的 结 构 筛 查 ，对 于 双 绒 毛 膜 双 胎 妊 娠 ， 妊 娠 11 13 周 +6 双 胎 NT 检 测 并 结 合 胎 儿 鼻 骨 、 静 脉 导 管 、三 尖 瓣 反 流 情 况 ， 对 唐 氏 综 合 征 的 检 出 率 可 达 80%， 与 单 胎 妊 娠 的 筛 查 结 果 相 似 。 对 于单 绒 毛 膜 双 胎 ， 应 按 1 个 胎 儿 的 唐 氏 综 合 征 发 生 风 险 计 算 （ 使 用 头 臀 长 最 大 值 和 NT

14、 的 平 均 值 ） 。 对 于 双 绒 毛 膜 双 胎 ， 因 多 数 为 双 卵 双 胎 ， 则 应 独 立 计 算 各 个 胎 儿 的 唐 氏 综 合征 发 生 概 率 ， 不 推 荐 单 独 使 用 血 清 学 指 标 进 行 双 胎 的 非 整 倍 体 筛 查 。 建 议 在 妊 娠 18 24 周 ， 最 晚 不 要 超 过 26 周 对 双 胎 妊 娠 进 行 超 声 结 构 筛 查 。 双 胎 妊 娠 应 按 照 高 危 妊娠 进 行 管 理 。 建 议 在 妊 娠 中 期 每 月 至 少 进 行 1 次 产 前 检 查 。 由 于 双 胎 妊 娠 的 妊 娠 期 并 发症 发

15、 生 率 高 于 单 胎 妊 娠 ， 建 议 在 妊 娠 晚 期 适 当 增 加 产 前 检 查 次 数 。 至 少 每 月 进 行 1 次胎 儿 生 长 发 育 的 超 声 评 估 和 脐 血 流 多 普 勒 检 测 。 建 议 妊 娠 晚 期 酌 情 增 加 对 胎 儿 的 超 声 评 估次 数 ， 便 于 进 一 步 发 现 双 胎 生 长 发 育 可 能 存 在 的 差 异 ， 并 准 确 评 估 胎 儿 宫 内 健 康 状 况 。 双胎 妊 娠 的 妊 娠 期 热 量 、 蛋 白 质 、 微 量 元 素 和 维 生 素 的 需 求 量 增 加 ， 缺 铁 性 贫 血 较 为 常 见

16、。2.单绒毛膜双胎及其特有并发症的处理 如 果 确 诊 为 TTTS、 严 重 的 SFGR 或 者 单 绒 毛 膜 双 胎 一 胎 合 并 畸 形 或 TRAPS， 均 建 议 去 具备 产 前 诊 断 资 质 的 医 院 进 一 步 治 疗 。3.终止妊娠指征 5（ 1） 单 绒 毛 膜 双 胎 出 现 严 重 的 特 殊 并 发 症 ， 如 TTTS 或 SFGR， 为 防 止 一 胎 死 亡 对 另 一 胎儿 产 生 影 响 ； （ 2） 母 亲 有 严 重 并 发 症 ， 如 子 痫 前 期 或 子 痫 ， 不 能 继 续 妊 娠 时 。 （ 3） 预产 期 已 到 但 尚 未 临

17、产 ， 胎 盘 功 能 减 退 者 。4.终止妊娠时机 双 绒 毛 膜 双 胎 分 娩 孕 周 可 在 38-39 周 左 右 。 如 果 不 合 并 并 发 症 ， 单 绒 毛 性 双 胎 的 分 娩 孕周 一 般 为 35-37 周 ， 一 般 不 超 过 37 周 。 严 重 SFGR 和 TTTS 围 产 儿 发 病 率 和 死 亡 率 均 增高 ， 在 严 密 监 护 下 可 期 待 至 32 34 周 分 娩 。 单 绒 毛 膜 单 羊 膜 囊 双 胎 发 生 脐 带 缠 绕 打 结 的概 率 较 高 ， 分 娩 孕 周 亦 为 32 34 周 。5.产程中的处理 多 数 双 胎

18、能 经 阴 道 分 娩 。产 程 中 应 注 意 ： （ 1） 单 绒 毛 膜 双 胎 孕 妇 的 分 娩 方 式 需 综 合 患 者 意 愿 、 胎 儿 宫 内 情 况 、NICU 实 力 等 制 定 个 体 化 方 案 。 （ 2） 双 胎 妊 娠 均 为 头 位 时 可 经 阴 道 分 娩 ， 如 果 第 一 个 胎 儿头 先 露 ， 第 二 个 胎 儿 为 非 头 位 ， 接 产 者 需 拥 有 娴 熟 的 助 产 技 术 。 （ 3） 第 一 个 胎 儿 臀 先露 时 ， 通 常 建 议 行 剖 宫 产 终 止 妊 娠 。 （ 4） 双 头 位 分 娩 时 ， 如 果 胎 先 露 下

19、 降 情 况 与 宫 口 开大 程 度 不 相 符 ， 需 警 惕 有 无 胎 头 嵌 顿 。 （ 5） 双 胎 孕 妇 计 划 阴 道 分 娩 ， 无 论 何 种 胎 方 位 ，产 科 医 师 均 需 做 好 阴 道 助 产 及 第 二 个 胎 儿 急 诊 剖 宫 产 术 的 准 备 ， 并 有 新 生 儿 医 师 在 场 ， 备床 旁 超 声 设 备 在 产 房 ， 根 据 情 况 随 时 B 超 监 测 。 （ 6） 临 产 后 第 一 产 程 备 血 ， 加 强 产 程 中监 护 ， 第 二 产 程 常 规 开 放 静 脉 通 道 、 备 好 氧 气 、 胎 心 监 护 、 B 超 监

20、 护 第 二 胎 儿 位 置 ， 应配 备 能 同 时 检 测 双 胎 胎 心 的 胎 儿 监 护 仪 及 床 旁 超 声 设 备 ， 临 产 后 需 对 对 每 个 胎 儿 的 胎 产 式和 先 露 做 进 一 步 评 估 。 （ 7） 第 一 个 胎 儿 分 娩 产 程 中 的 处 理 同 单 胎 妊 娠 。 （ 8） 若 出 现 宫缩 乏 力 ， 可 以 给 予 低 浓 度 的 缩 宫 素 缓 慢 点 滴 ， 警 惕 宫 缩 过 强 。 （ 9） 第 一 个 胎 儿 娩 出 后 ，立 即 断 脐 ， 夹 闭 胎 盘 侧 的 脐 带 ， 以 防 第 二 个 胎 儿 失 血 ， 同 时 应

21、有 专 人 于 孕 妇 腹 部 固 定 第 二个 尽 可 能 为 纵 产 式 （ 头 或 臀 ） ， 定 时 记 录 胎 心 及 宫 缩 ， 直 到 先 露 衔 接 为 止 ， 接 生 者 尽 快 行阴 道 检 查 判 断 第 二 个 胎 儿 的 胎 方 位 及 先 露 位 置 ， 注 意 有 无 脐 带 脱 垂 及 胎 盘 早 剥 。 特 别 注 意6娩 出 第 一 个 胎 儿 时 不 宜 过 快 ， 以 免 发 生 胎 盘 早 剥 ， 根 据 孕 周 的 不 同 ， 第 二 个 胎 儿 娩 出 后 ，第 二 个 胎 儿 胎 产 式 自 然 发 生 变 化 的 比 例 可 高 达 20%，

22、由 于 宫 腔 内 压 力 突 然 减 低 及 宫 腔 容积 仍 然 较 大 、 第 二 个 胎 儿 活 动 范 围 大 而 转 成 横 位 ， 一 旦 出 现 横 位 ， 则 会 给 母 亲 和 第 二 个 胎儿 带 来 极 大 风 险 ， 需 密 切 观 察 胎 心 及 宫 缩 情 况 ， 阴 道 检 查 或 床 旁 超 声 检 查 确 定 为 头 或 臀 先露 且 胎 心 正 常 者 可 耐 心 等 待 ， 如 无 干 预 ， 第 二 个 胎 儿 娩 出 的 时 间 约 有 25%是 在 第 一 个 胎儿 娩 出 厚 度 20 分 钟 内 ， 约 75%在 20 60 分 钟 内 娩 出

23、 ， 若 第 一 个 胎 儿 娩 出 后 立 即 进 行 手术 娩 出 第 二 个 胎 儿 ， 会 增 加 胎 儿 创 伤 性 损 伤 ， 而 若 相 隔 时 间 太 长 ， 宫 口 回 缩 也 会 导 致 难 产 。（ 10） 第 一 个 胎 儿 娩 出 后 ， 第 二 个 胎 儿 的 宫 内 环 境 有 所 改 变 ， 脐 带 动 、 静 脉 PO2、 PCO2 都 比 第 一 个 差 ， 宫 腔 容 积 突 然 缩 小 ， 胎 盘 附 着 面 骤 然 减 小 ， 可 能 发 生 胎 盘 早 剥 ， 要 注 意 阴道 流 血 情 况 ， 因 此 ， 第 二 个 胎 儿 在 宫 内 停 留

24、时 间 不 宜 过 长 ， 应 尽 量 缩 短 两 胎 儿 之 间 分 娩 的间 隔 时 间 ， 最 好 不 超 过 20 分 钟 。 若 无 阴 道 出 血 ， 胎 心 正 常 ， 可 等 待 自 然 分 娩 ， 若 等 待 10 15 分 钟 仍 无 有 效 宫 缩 ， 可 行 静 脉 点 滴 低 浓 度 缩 宫 素 促 进 子 宫 收 缩 ， 待 先 露 入 盆 后 可行 人 工 破 膜 。 注 意 阴 道 流 血 情 况 ， 如 发 现 脐 带 脱 垂 、 胎 盘 早 剥 或 胎 心 异 常 时 需 立 即 行 阴 道助 产 ， 可 以 用 产 钳 或 臀 牵 引 ， 迅 速 娩 出

25、第 二 个 胎 儿 ， 如 胎 头 高 浮 ， 若 短 时 间 内 不 能 结 束 分娩 ， 立 即 转 为 剖 宫 产 。 （ 10） 第 一 个 胎 儿 娩 出 后 ， 第 二 个 胎 儿 先 露 下 降 过 程 中 破 膜 容 易发 生 脐 带 脱 垂 ， 如 出 现 这 种 情 况 应 立 即 产 钳 助 娩 或 胎 头 吸 引 及 臀 牵 引 助 娩 。 （ 11） 第 一个 胎 儿 娩 出 后 ， 第 二 个 胎 儿 先 露 下 降 过 程 中 破 膜 容 易 发 生 脐 带 脱 垂 ， 如 出 现 这 种 情 况 应 立即 产 钳 助 娩 或 胎 头 吸 引 及 臀 牵 引 助

26、娩 。 （ 12） 如 第 二 个 胎 儿 为 肩 先 露 ， 立 即 予 以 转 胎 位术 娩 出 胎 儿 ， 必 要 时 急 诊 剖 宫 产 。 （ 13） 对 于 非 纵 产 式 第 二 个 胎 儿 的 分 娩 方 式 存 在 争 议 ，有 学 者 主 张 不 论 第 二 个 胎 儿 为 臀 位 或 横 位 ， 一 律 外 倒 转 成 头 位 分 娩 ， 也 有 学 者 主 张 转 成 臀位 行 臀 牵 引 分 娩 ， 有 文 献 报 道 对 第 二 个 胎 儿 横 位 者 行 臀 牵 引 与 外 倒 转 为 头 位 分 娩 相 比 较 ，臀 牵 引 所 导 致 胎 儿 窘 迫 、 中

27、转 剖 宫 产 术 的 发 生 率 明 显 低 于 外 倒 转 为 头 位 者 ， 总 之 ， 对 第 二个 胎 儿 横 位 者 ， 应 根 据 孕 周 和 胎 儿 情 况 ， 根 据 接 生 者 的 经 验 综 合 处 理 ， 并 且 做 好 随 时 急 诊手 术 的 准 备 。 如 果 第 二 个 胎 儿 为 横 位 不 能 纠 正 、 胎 盘 早 剥 、 胎 儿 窘 迫 ， 短 时 间 内 无 法 分 娩 ，应 尽 快 剖 宫 产 终 止 妊 娠 。 如 第 一 个 胎 儿 娩 出 后 30 分 钟 不 能 娩 出 者 ， 第 二 个 胎 儿 为 头 位 ，可 尝 试 行 人 工 破 膜

28、 使 胎 头 衔 接 ， 并 行 胎 吸 或 产 钳 助 产 ， 如 助 产 困 难 ， 则 转 为 剖 宫 产 终 止 妊娠 。 （ 14） 第 一 个 胎 儿 为 臀 位 ， 第 二 个 胎 儿 为 头 位 分 娩 时 ， 第 一 个 胎 头 尚 未 娩 出 ， 第 二 个胎 头 已 降 至 骨 盆 腔 内 时 ， 易 发 生 两 个 胎 头 的 颈 部 交 锁 而 造 成 难 产 。 尽 可 能 早 期 发 现 ， 采 用手 术 分 娩 。 如 胎 儿 已 死 亡 ， 则 将 第 一 个 胎 儿 断 头 后 ， 再 产 钳 助 娩 第 二 个 胎 儿 。 （ 15） 注7意 防 治 产

29、后 出 血 ， 分 娩 过 程 中 需 作 好 处 理 严 重 产 后 出 血 的 准 备 工 作 。 在 第 二 个 胎 儿 前 肩 娩出 时 积 极 加 强 宫 缩 ， 立 即 给 予 缩 宫 素 ， 产 后 严 密 观 察 子 宫 收 缩 及 阴 道 出 血 量 ， 酌 情 使 用 前列 腺 素 制 剂 促 进 子 宫 收 缩 ， 必 要 时 抗 生 素 预 防 感 染 ， 严 格 控 制 输 液 速 度 、 输 液 量 ， 防 止 急性 心 衰 发 生 。双 胎 如 有 下 列 情 况 之 一 ， 应 考 虑 剖 宫 产 ：（ 1） 异 常 胎 先 露 ， 如 第 一 胎 儿 为 肩 先 露 、 臀 先 露 。 （ 2） 宫 缩 乏 力 导 致 产 程 延 长 ， 经 处理 效 果 不 佳 。 （ 3） 单 胎 妊 娠 的 所 有 剖 宫 产 指 征 ， 如 短 期 内 不 能 分 娩 的 胎 儿 窘 迫 、 严 重 妊娠 并 发 症 等 。 （ 4） 单 绒 毛 膜 单 羊 膜 囊 双 胎 。