辽宁省病历书写基本规范.doc

1、1辽 宁 省 病 历 书 写 基 本 规 范 (试 行 ) 目 录 第一章 基本要求 .1第二章 门（急）诊病历书写要求及内容 4第三章 住院病历书写要求及内容 5附件：病案质量评分标准（一） .51住院期间病历排列顺序 61病历书写基本规范（2010 年版） 62医疗机构病历管理规定（2013 年版） 79辽 宁 省 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ） 遵 照 卫 生 部 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ） ， 结 合 我 省 具 体 情 况 ，制 定 辽 宁 省 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ） 。 第一章 基本要求 第 一 条 病 历 是 指 医 务

2、 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、 符 号 、图 表 、 影 像 、 切 片 等 资 料 的 总 和 ， 包 括 门 （ 急 ） 诊 病 历 和 住 院 病 历 。 2第 二 条 病 历 书 写 是 指 医 务 人 员 通 过 问 诊 、 查 体 、 辅 助 检 查 、 诊断 、 治 疗 、 护 理 等 医 疗 活 动 获 得 有 关 资 料 ， 并 进 行 归 纳 、 分 析 、 整 理形 成 医 疗 活 动 记 录 的 行 为 。第 三 条 病 历 书 写 应 当 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 。 第 四 条 住 院 病 历 书 写

3、应 当 使 用 蓝 黑 墨 水 、 碳 素 墨 水 （ 禁 用 圆 珠笔 ） ， 门 （ 急 ） 诊 病 历 和 需 复 写 的 资 料 可 以 使 用 蓝 或 黑 圆 珠 笔 。 第 五 条 病 历 书 写 应 当 使 用 中 文 和 医 学 术 语 。 可 以 使 用 通 用 的 外文 缩 写 和 无 正 式 中 文 译 名 的 外 文 医 学 名 词 （ 以 人 民 卫 生 出 版 社 出 版 的 英 汉 医 学 词 汇 为 准 ） 。 医 学 术 语 和 概 念 要 准 确 。 语 句 中 的 数 字 一律 用 阿 拉 伯 数 字 表 示 。第 六 条 病 历 书 写 应 当 文 字

4、工 整 、 字 迹 清 晰 、 表 述 准 确 、 语 句 通顺 、 标 点 正 确 、 层 次 分 明 、 重 点 突 出 。 表 达 要 明 确 、 客 观 ， 不 可 含 糊其 辞 或 主 观 推 断 。 书 写 过 程 中 出 现 错 字 时 ， 应 当 用 原 笔 双 横 线 划 在 错字 上 ， 改 动 医 师 盖 章 ， 不 得 采 用 刮 、 粘 、 涂 等 方 法 掩 盖 或 去 除 原 来 的字 迹 。 各 项 记 录 必 须 有 完 整 的 记 录 时 间 ， 按 “年 、 月 、 日 、 时 ”顺 序书 写 ， 按 24 小 时 制 书 写 。 每 页 标 明 患 者

5、姓 名 、 住 院 号 及 页 码 。 计 量单 位 一 律 采 用 中 华 人 民 共 和 国 法 定 计 量 单 位 。 长 度 ： 米 、 分 米 、 厘 米 、毫 米 、 微 米 ； 容 量 ： 升 、 毫 升 ； 重 量 ： 千 克 、 克 、 毫 克 、 微 克 ； 血 压的 单 位 一 律 使 用 毫 米 汞 柱 （ mmHg） 。 第 七 条 病 历 应 当 按 照 规 定 的 内 容 书 写 ， 并 由 相 应 医 务 人 员 签 名 。3均 须 用 正 楷 签 署 全 名 ， 不 得 用 草 书 或 外 文 签 名 ， 更 不 能 只 签 一 个 姓 代替 全 名 。 实

6、习 医 务 人 员 、 试 用 期 医 务 人 员 书 写 的 病 历 ， 应 当 经 过 在 本医 疗 机 构 合 法 执 业 的 医 务 人 员 审 阅 、 修 改 并 签 名 。 进 修 医 务 人 员 应当 由 接 收 进 修 的 医 疗 机 构 根 据 其 胜 任 本 专 业 工 作 的 实 际 情 况 认 定 后书 写 病 历 。 第 八 条 上 级 医 务 人 员 有 审 查 修 改 下 级 医 务 人 员 书 写 病 历 的 责 任 。对 病 历 和 各 项 记 录 的 修 改 一 律 用 红 笔 。 修 改 时 ， 应 当 注 明 修 改 日 期 ，修 改 人 员 签 名 ，

7、 并 保 持 原 记 录 清 楚 、 可 辨 。 出 院 记 录 、 死 亡 记 录 、 死亡 病 例 讨 论 记 录 须 有 主 治 医 师 以 上 的 医 师 签 字 。 第 九 条 因 抢 救 急 危 患 者 ， 未 能 及 时 书 写 病 历 的 ， 有 关 医 务 人 员应 当 在 抢 救 结 束 后 6 小 时 内 据 实 补 记 ， 并 加 以 注 明 。 第 十 条 凡 具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 的 患 者 入 院 时 要 填 写 “知 情 选择 书 。 ”（ 见 附 件 三 ） 由 其 自 愿 指 定 病 情 的 被 告 知 者 和 医 疗 活 动 同 意书 签

8、 署 者 。 对 按 照 有 关 规 定 需 取 得 患 者 书 面 同 意 方 可 进 行 的 医 疗 活 动（ 如 特 殊 检 查 、 特 殊 治 疗 、 手 术 、 实 验 性 临 床 医 疗 等 ） ， 应 当 由 患 者本 人 或 其 委 托 代 理 人 签 署 同 意 书 。 患 者 不 具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 时 ，应 当 由 其 法 定 代 理 人 签 字 ； 患 者 因 病 无 法 签 字 时 ， 应 当 由 其 近 亲 属 签字 ， 没 有 近 亲 属 的 ， 由 其 关 系 人 签 字 ； 为 抢 救 患 者 ， 在 法 定 代 理 人 或近 亲 属 、

9、关 系 人 无 法 及 时 签 字 的 情 况 下 ， 可 由 医 疗 机 构 负 责 人 或 者 被授 权 的 负 责 人 签 字 。 因 实 施 保 护 性 医 疗 措 施 不 宜 向 患 者 说 明 情 况 的 ，4应 当 将 有 关 情 况 通 知 “知 情 选 择 书 ”中 所 确 定 的 被 告 知 者 。第二章 门（急）诊病历书写要求及内容 第 十 一 条 门 （ 急 ） 诊 病 历 内 容 包 括 门 诊 病 历 首 页 （ 门 诊 手 册 封面 ） 病 历 记 录 、 化 验 单 （ 检 查 报 告 ） 医 学 影 像 检 查 资 料 等 。 第 十 二 条 门 （ 急 ）

10、诊 病 历 首 页 内 容 应 当 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、出 生 年 月 、 民 族 、 婚 姻 状 况 、 职 业 、 工 作 单 位 、 住 址 、 药 物 过 敏 史 等项 目 。 门 诊 手 册 封 面 内 容 应 当 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 工 作 单 位或 住 址 、 药 物 过 敏 史 等 项 目 。 第 十 三 条 门 （ 急 ） 诊 病 历 分 为 初 诊 病 历 和 复 诊 病 历 。 不 论 初 、复 诊 ， 在 记 录 时 间 栏 内 ， 均 要 求 记 录 “年 、 月 、 日 ”， 急 诊 者 要 记 录到 分 ， 时 间

11、 以 24 小 时 制 记 录 。 初 诊 病 历 的 内 容 应 当 包 括 ： 就 诊 时 间 、科 别 、 主 诉 、 现 病 史 、 既 往 史 、 阳 性 体 征 、 必 要 的 阴 性 体 征 和 辅 助 检 查 结 果 ， 诊 断 及 治 疗意 见 和 医 师 签 名 等 。 复 诊 病 历 的 内 容 应 当 包 括 ： 就 诊 时 间 、 科 别 、 主诉 、 病 史 、 必 要 的 体 格 检 查 和 辅 助 检 查 结 果 、 诊 断 治 疗 处 理 意 见 和 医师 签 名 等 。 第 十 四 条 门 （ 急 ） 诊 病 历 记 录 应 当 由 接 诊 医 师 在 患

12、者 就 诊 时 及时 完 成 。5第 十 五 条 抢 救 危 重 患 者 时 ， 应 当 书 写 抢 救 记 录 。 对 收 入 急 诊 观察 室 的 患 者 ， 应 当 建 立 急 诊 观 察 病 历 ， 书 写 留 观 期 间 的 观 察 记 录 。 内容 包 括 体 温 单 、 入 室 记 录 、 病 程 记 录 、 辅 助 检 查 报 告 、 护 理 记 录 、 医嘱 单 。 入 室 记 录 在 6 小 时 内 完 成 ， 病 程 记 录 中 要 有 上 级 医 师 意 见 和 出室 前 病 程 记 录 ， 病 程 记 录 时 间 根 据 病 情 确 定 ， 每 班 至 少 记 录 一

13、 次 。第三章 住院病历书写要求及内容 第 十 六 条 住 院 病 历 内 容 包 括 住 院 病 案 首 页 （ 填 写 说 明 见 附 件 一 ）、 住 院 志 、 体 温 单 、 医 嘱 单 、 化 验 单 （ 检 查 报 告 ） 医 学 影 象 检 查 资 料 、特 殊 检 查 （ 治 疗 ） 同 意 书 、 手 术 同 意 书 、 麻 醉 记 录 单 、 手 术 及 手 术 护理 记 录 单 、 病 理 资 料 、 护 理 记 录 、 出 院 记 录 （ 或 死 亡 记 录 ） 病 程 记 录（ 含 抢 救 记 录 ） 疑 难 病 例 讨 论 记 录 、 会 诊 意 见 、 上 级

14、医 师 查 房 记 录 、死 亡 病 例 讨 论 记 录 等 。 住 院 志 、 首 次 病 程 记 录 、 阶 段 小 结 、 转 科 记 录 、交 接 班 记 录 、 抢 救 记 录 、 出 院 记 录 、 死 亡 记 录 、 死 亡 病 例 讨 论 记 录 必须 由 住 院 医 师 以 上 的 医 生 书 写 。 第 十 七 条 住 院 志 是 指 患 者 入 院 后 ， 由 经 治 医 师 通 过 问 诊 、 查 体 、辅 助 检 查 获 得 有 关 资 料 ， 并 对 这 些 资 料 归 纳 分 析 书 写 而 成 的 记 录 。 住院 志 的 书 写 形 式 分 为 入 院 记 录

15、 、 一 般 病 历 、 再 次 或 多 次 入 院 记 录 、24 小 时 内 入 出 院 记 录 、 24 小 时 内 入 院 死 亡 记 录 。 入 院 记 录 、 一 般 病6历 、 再 次 或 多 次 入 院 记 录 应 当 于 患 者 入 院 后 24 小 时 内 完 成 ； 24 小 时内 入 出 院 记 录 应 当 于 患 者 出 院 后 24 小 时 内 完 成 ， 24 小 时 内 入 院 死 亡记 录 应 当 于 患 者 死 亡 后 24 小 时 内 完 成 。 第 十 八 条 入 院 记 录 和 一 般 病 历 的 书 写 内 容 和 要 求 。一、入院记录的内容和要求

16、。 入 院 记 录 由 住 院 医 师 书 写 。 内 容 包 括 ： 一 般 情 况 、 病 史 （ 主 诉 、现 病 史 、 既 往 史 、 个 人 史 和 家 族 史 ） 体 格 检 查 、 辅 助 检 查 、 初 步 诊 断和 医 师 签 名 。 （ 一 ） 一 般 情 况 ： 内 容 包 括 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 职 业 、 民 族 、 婚姻 状 况 、 出 生 地 、 入 院 时 间 、 记 录 时 间 、 病 史 陈 述 者 。 （ 二 ） 主 诉 ： 指 促 使 患 者 就 诊 的 主 要 症 状 （ 或 体 征 ） 及 其 持 续 的时 间 。 主 诉 多 于

17、一 项 者 ， 按 发 生 的 先 后 次 序 列 出 ， 并 记 录 每 个 症 状 的持 续 时 间 ， 要 求 文 字 精 炼 。 （ 三 ） 现 病 史 ： 指 患 者 本 次 疾 病 的 发 生 、 演 变 、 诊 疗 等 方 面 的 详细 情 况 ， 应 当 按 时 间 顺 序 书 写 ， 要 围 绕 主 诉 进 行 描 写 。 内 容 包 括 ： 发病 情 况 ， 主 要 症 状 特 点 及 其 发 展 变 化 情 况 ， 伴 随 症 状 ， 发 病 后 诊 疗 经过 及 结 果 ， 睡 眠 、 饮 食 、 大 小 便 、 精 神 、 体 力 等 一 般 情 况 的 变 化 ，

18、以及 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阴 性 资 料 等 。 与 现 病 关 系 密 切 的 病 史 ， 虽 然 年 代久 远 亦 应 详 细 记 述 。 与 本 次 疾 病 虽 无 紧 密 关 系 ， 但 仍 需 治 疗 的 其 他 疾病 情 况 ， 可 在 现 病 史 后 按 主 次 顺 序 分 段 予 以 记 录 。 7（ 四 ） 既 往 史 ： 指 患 者 过 去 的 健 康 和 疾 病 情 况 。 内 容 包 括 既 往 一般 健 康 状 况 、 疾 病 史 、 传 染 病 史 、 预 防 接 种 史 、 手 术 外 伤 史 、 输 血 史 、药 物 过 敏 史 等 。 （ 五 ）

19、个 人 史 （ 包 括 月 经 史 、 婚 姻 史 和 生 育 史 ） ： 要 记 录 出 生 地 、迁 徙 史 、 有 无 烟 酒 嗜 好 ， 必 要 时 应 记 录 特 殊 嗜 好 、 饮 食 习 惯 、 职 业 及工 作 环 境 、 不 洁 性 交 史 、 冶 游 史 、 以 及 性 格 和 精 神 创 伤 史 等 情 况 。 婚姻 史 应 记 录 结 婚 年 龄 、 配 偶 情 况 ， 必 要 时 记 录 婚 姻 关 系 是 否 和 睦 等 。女 性 病 人 要 记 录 月 经 史 和 生 育 史 。 月 经 史 应 记 录 初 潮 年 龄 、 行 经 天 数 、月 经 周 期 、 末

20、 次 月 经 时 间 （ 或 绝 经 年 龄 ） ， 记 录 方 式 为 ：初 潮 年 龄 = 末 次 月 经 时 间 （ 年 、 月 、 日 ）月 经 周 期 （ 天 数 ）行 经 期 （ 天 数 ）或 绝 经 年 龄 还 应 酌 情 记 录 月 经 的 量 、 色 ， 有 无 血 块 、 痛 经 、 白 带 等 情况 。 生 育 史 应 当 记 录 妊 娠 、 生 育 和 流 产 次 数 (可 按 “孕 n、 产 n、 流 产n”格 式 记 录 )及 计 划 生 育 状 况 等 。（ 六 ） 家 族 史 ： 要 记 录 父 母 、 兄 弟 姐 妹 及 子 女 等 主 要 家 庭 成 员 的

21、健 康 状 况 ， 若 已 死 亡 ， 应 记 录 死 亡 年 龄 和 原 因 。 应 记 录 家 族 中 有 无 肝炎 、 结 核 、 性 病 等 传 染 性 疾 病 。 对 于 溃 疡 病 、 高 血 压 病 、 糖 尿 病 、 癌肿 、 血 液 病 、 肾 脏 病 、 结 缔 组 织 病 、 免 疫 缺 陷 病 和 精 神 疾 病 等 家 族 性疾 病 或 有 遗 传 倾 向 的 疾 病 ， 需 要 问 明 两 系 三 代 亲 属 中 有 无 类 似 疾 病 ，必 要 时 绘 出 家 系 图 。 既 往 史 、 个 人 史 、 家 族 史 要 按 规 范 书 写 ， 不 得 用8“无 参

22、 考 价 值 ”、 “无 特 殊 记 载 ”等 省 略 语 。 （ 七 ） 体 格 检 查 ： 应 当 按 照 系 统 循 序 进 行 书 写 。 内 容 包 括 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 ， 一 般 情 况 ， 皮 肤 、 黏 膜 ， 全 身 浅表 淋 巴 结 ， 头 部 及 其 五 官 ， 颈 部 ， 胸 部 （ 胸 廓 、 肺 部 、 心 脏 、 血 管 ） ，腹 部 （ 肝 、 脾 等 ） ， 直 肠 肛 门 ， 外 生 殖 器 ， 脊 柱 ， 四 肢 ， 神 经 系 统 等 。（ 八 ） 专 科 检 查 ： 应 当 根 据 不 同 专 科 的 需 要 记 录 专 科

23、 的 特 殊 情 况 ，记 录 时 必 须 全 面 详 细 。 （ 九 ） 辅 助 检 查 指 入 院 前 所 做 的 与 本 次 疾 病 相 关 的 主 要 检 查 及 其结 果 。 应 当 写 明 检 查 日 期 ， 如 系 在 其 他 医 疗 机 构 所 作 的 检 查 ， 应 当 写明 该 医 疗 机 构 的 名 称 。 （ 十 ） 初 步 诊 断 是 指 经 治 医 师 根 据 患 者 入 院 时 情 况 ， 综 合 分 析 所作 出 的 诊 断 。 如 初 步 诊 断 为 多 项 时 ， 应 当 主 次 分 明 。 患 两 种 以 上 疾 病 ，要 每 行 写 一 种 疾 病 ，

24、不 可 在 一 行 内 连 续 写 多 个 病 名 。 （ 十 一 ） 书 写 入 院 记 录 的 医 师 签 名 。 （ 十 二 ） 确 定 诊 断 、 修 订 诊 断 和 补 充 诊 断 ： 确 定 诊 断 即 入 院 诊 断 ，是 指 上 级 医 师 第 一 次 查 房 时 确 定 的 诊 断 表 述 ， 确 诊 日 期 是 指 上 级 医 师第 一 次 查 房 的 日 期 ， 确 诊 医 师 是 指 查 房 的 上 级 医 师 。 确 定 诊 断 必 须 与查 房 记 录 中 的 诊 断 一 致 。 修 订 诊 断 是 指 对 确 定 诊 断 所 作 的 更 正 。 补 充诊 断 是

25、指 住 院 期 间 新 发 现 的 其 他 疾 病 诊 断 。 修 订 诊 断 和 补 充 诊 断 必 须9在 相 应 的 病 程 记 录 中 找 到 依 据 。入院记录的格式如下： 入 院 记 录 姓 名 性 别 年 龄 民 族 婚 姻 出 生 地 职 业入 院 时 间 记 录 时 间 病 史 陈 述 者 病 史 主 诉 ： 现 病 史 ： 既 往 史 ： 个 人 史 ： 家 族 史 ： 体 格 检 查 专 科 检 查 ： 辅 助 检 查 ： 初 步 诊 断 ： 1、2、医 师 签 名 ： 确 定 诊 断 ： 确 诊 日 期 ： 确 诊 医 师 ： 10修 订 诊 断 ： 修 订 日 期 ：

26、 修 订 医 师 ： 补 充 诊 断 ： 补 充 日 期 ： 补 充 医 师 ： 二、一般病历书写内容及格式（ 见 附 件 二 ） 第 十 九 条 再次或多次入院记录是 指 患 者 因 再 次 或 多 次 住 入 同一 医 疗 机 构 时 书 写 的 记 录 ， 其 内 容 及 要 求 基 本 同 入 院 记 录 。 格 式 如下 ：第 次入院记录 姓 名 性 别 年 龄 民 族 婚 姻 出 生 地 职 业 入 院 时 间 记 录 时 间 病 史 陈 述 者 第 一 次 入 出 院 日 期 ： 第 一 次 入 院 诊 断 ： 第 次 入 出 院 日 期 ： 第 次 出 院 诊 断 ： 病 史

27、11主 诉 ： 同 入 院 记 录 。 现 病 史 ： 要 求 首 先 对 以 往 历 次 住 院 的 情 况 作 综 合 摘 要 ， 然 后 书 写上 次 出 院 后 至 本 次 入 院 前 的 情 况 。 （ 下 略 ） 第 二 十 条 24 小时入出院记录， 患 者 入 院 不 足 24 小 时 出 院 的 ，可 以 书 写 24 小 时 内 入 出 院 记 录 。 24 小时入出院记录患 者 姓 名 性 别 年 龄 职 业 入 院 日 期 ： 出 院 日 期 ： 主 诉 ： 入 院 时 情 况 ： 入 院 诊 断 ： 诊 疗 经 过 ：出 院 时 情 况 ： 出 院 诊 断 ： 出 院

28、 医 嘱 ： 医 师 签 名 ： 第 二 十 一 条 24 小时入院死亡记录， 患 者 入 院 不 足 24 小 时 死 亡12的 ， 可 以 书 写 24 小 时 内 入 院 死 亡 记 录 。 24 小时入院死亡记录患 者 姓 名 性 别 年 龄 职 业入 院 时 间 ： 死 亡 时 间 ： （ 具 体 到 分 ） 主 诉 ： 入 院 情 况 ： 入 院 诊 断 ： 诊 疗 经 过 （ 重 点 记 录 病 情 演 变 、 抢 救 经 过 ） 死 亡 原 因 ： 死 亡 诊 断 ： 医 师 签 名 ： 第 二 十 二 条 病程记录是 指 继 住 院 志 之 后 ， 对 患 者 病 情 和 诊

29、 疗过 程 所 进 行 的 连 续 性 记 录 。 内 容 包 括 ： 1、 患 者 的 病 情 变 化 情 况 、 病 人 自 觉 症 状 、 心 理 活 动 、 睡 眠 、 饮食 情 况 的 变 化 ， 原 有 症 状 、 体 征 的 变 化 和 新 症 状 的 出 现 ， 并 发 症 的 发生 并 分 析 其 临 床 意 义 。 2、 重 要 的 辅 助 检 查 结 果 及 临 床 意 义 、 上 级 医 师 查 房 意 见 、 会 诊13意 见 、 医 师 分 析 讨 论 意 见 、 所 采 取 的 诊 疗 措 施 及 效 果 、 医 嘱 更 改 及 理由 、 向 患 者 及 其 近

30、亲 属 告 知 的 重 要 事 项 等 。 3、 诊 断 的 探 讨 及 诊 断 依 据 和 修 正 诊 断 的 探 讨 。 记 录 法 定 传 染 病的 疫 情 报 告 情 况 。 第二十三条 病程记录的内容及要求。 （ 一 ） 首次病程记录是 指 患 者 入 院 后 由 经 治 医 师 或 值 班 医 师 书写 的 第 一 次 病 程 记 录 ， 应 当 在 患 者 入 院 后 8 小 时 内 完 成 。 首 次 病 程记 录 的 内 容 包 括 ： 病 例 特 点 ， 诊 断 、 诊 断 依 据 及 鉴 别 诊 断 和 诊 疗 计 划 。病 例 特 点 ： 性 别 、 年 龄 、 职 业

31、 等 ； 病 史 （ 六 个 要 素 ） ； 阳 性 体 征和 具 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 体 征 ； 阳 性 辅 助 检 查 结 果 和 具 有 鉴 别 诊 断价 值 的 阴 性 辅 助 检 查 结 果 。 诊 断 、 诊 断 依 据 及 必 要 的 鉴 别 诊 断 ： 按 主 次 顺 序 记 录 诊 断 及 其 依据 ， 并 与 需 要 鉴 别 的 疾 病 进 行 鉴 别 分 析 。 诊 疗 计 划 ： 原 则 和 主 要 的 具 体 处 理 措 施 。 （ 二 ） 日常病程记录是 指 对 患 者 住 院 期 间 诊 疗 过 程 的 经 常 性 、连 续 性 记 录 。 由

32、 医 师 书 写 ， 也 可 以 由 实 习 医 务 人 员 或 试 用 期 医 务 人 员书 写 。 书 写 日 常 病 程 记 录 时 ， 首 先 标 明 记 录 日 期 ， 另 起 一 行 记 录 具 体内 容 。 对 病 危 患 者 应 当 根 据 病 情 变 化 随 时 书 写 病 程 记 录 ， 每 天 至 少1 次 ， 记 录 时 间 应 当 具 体 到 分 钟 。 对 病 重 患 者 ， 至 少 2 天 记 录 一 次 病14程 记 录 。 对 病 情 稳 定 的 患 者 ， 至 少 3 天 记 录 一 次 病 程 记 录 。 对 病 情稳 定 的 慢 性 病 患 者 ， 至

33、少 5 天 记 录 一 次 病 程 记 录 。 新 入 院 、 手 术 后病 人 应 连 续 记 录 3 天 。 （ 三 ） 上级医师查房记录是 指 上 级 医 师 查 房 时 对 患 者 病 情 、 诊断 、 鉴 别 诊 断 、 当 前 治 疗 措 施 疗 效 的 分 析 及 下 一 步 诊 疗 意 见 等 的 记 录 。 1、 主 治 医 师 查 房 记 录 ： （ 1） 首 次 查 房 ： 病 危 者 入 院 后 当 天 完 成 ， 病 重 者 次 日 完 成 ， 一般 病 人 首 次 查 房 不 得 超 过 48 小 时 。 内 容 包 括 ： 对 病 史 和 体 征 的 必 要更 正

34、 或 补 充 ； 对 诊 断 、 诊 断 依 据 的 全 面 系 统 的 陈 述 和 必 要 的 鉴 别 诊 断 ；以 及 诊 疗 计 划 。 （ 2） 日 常 查 房 ： 病 情 需 要 时 随 时 查 房 ， 病 危 者 每 天 至 少 1 次 ，病 重 者 3 天 内 至 少 1 次 ， 病 情 稳 定 者 1 周 内 至 少 1 次 。 2、 主 任 医 师 查 房 记 录 ： 诊 断 不 清 、 治 疗 不 顺 的 疑 难 危 重 病 例 ， 或 有 教 学 价 值 的 病 例 ， 必须 及 时 请 科 主 任 或 具 有 副 高 级 以 上 职 称 的 医 师 查 房 。 查 房

35、的 时 间 间 隔视 具 体 情 况 而 定 ， 需 要 时 随 时 查 房 ， 一 般 病 例 每 两 周 至 少 要 记 录 一 次副 高 职 以 上 医 师 的 诊 疗 意 见 。 以 上 查 房 要 求 节 假 日 、 双 休 日 不 例 外 。 提 倡 上 级 医 师 亲 自 记 录 自己 的 查 房 意 见 。 若 下 级 医 师 记 录 ， 上 级 医 师 应 审 阅 、 修 改 、 签 字 。 15上 级 医 师 查 房 印 章 的 尺 寸 为 6.50.8cm 样 式 为 ：在 “查 房 记 录 ”前 的 空 白 处 填 写 “科 主 任 ”、 “主 任 医 师 ”、“副 主

36、 任 医 师 ”或 、 “主 治 医 师 ”。（ 四 ） 病例讨论记录是 指 由 科 主 任 或 具 有 副 主 任 医 师 以 上 专 业技 术 任 职 资 格 的 医 师 主 持 、 召 集 有 关 医 务 人 员 对 确 诊 困 难 或 疗 效 不 确切 病 例 讨 论 的 记 录 。 格 式 如 下 ： 病 例 讨 论 记 录讨 论 日 期 ： 主 持 人 及 参 加 人 员 的 姓 名 和 专 业 技 术 职 务 ： 每 人 的 讨 论 意 见 ： 科 室 综 合 意 见 ： 记 录 者 签 名 ： （ 五 ） 交（接）班记录是 指 患 者 经 治 医 师 发 生 变 更 之 际 ，

37、 交 班医 师 和 接 班 医 师 分 别 对 患 者 病 情 及 诊 疗 情 况 进 行 简 要 总 结 的 记 录 。交 班 记 录 应 当 在 交 班 前 由 交 班 医 师 书 写 完 成 ； 接 班 记 录 应 当 由 接 班 医师 于 接 班 后 24 小 时 内 完 成 。 格 式 如 下 ： 交 （ 接 ） 班 记 录查 房 记 录 16姓 名 性 别 年 龄 入 院 日 期 交 班 （ 或 接 班 ） 日 期 主 诉 入 院 时 情 况入 院 诊 断诊 疗 经 过目 前 情 况目 前 诊 断 交 班 注 意 事 项 （ 或 接 班 诊 疗 计 划 ）医 师 签 名 ： （ 六

38、 ） 转科记录是 指 患 者 住 院 期 间 需 要 转 科 时 ， 经 转 入 科 室 医师 会 诊 并 同 意 接 收 后 ， 由 转 出 科 室 和 转 入 科 室 医 师 分 别 书 写 的 记 录 。包 括 转 出 记 录 和 转 入 记 录 。 转 出 记 录 由 转 出 科 室 医 师 在 患 者 转 出 科 室前 书 写 完 成 （ 紧 急 情 况 除 外 ， 但 应 有 转 出 时 的 病 程 记 录 ） ； 转 入 记 录由 转 入 科 室 医 师 于 患 者 转 入 后 24 小 时 内 完 成 。 格 式 如 下 ： 转 出 （ 入 ） 记 录 姓 名 性 别 年 龄

39、入 院 日 期 转 出 （ 或 转 入 ） 日 期 17主 诉 入 院 情 况 入 院 诊 断 诊 疗 经 过 目 前 情 况 目 前 诊 断 转 科 目 的 及 注 意 事 项 （ 或 转 入 诊 疗 计 划 ） 医 师 签 名 （ 七 ） 阶段小结是 指 患 者 住 院 时 间 较 长 ， 由 经 治 医 师 每 月 所 作 病 情及 诊 疗 情 况 总 结 。 交 （ 接 ） 班 记 录 、 转 出 （ 入 ） 记 录 可 代 替 阶 段 小结 。 格 式 如 下 ：阶 段 小 结姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 入 院 日 期 ： 主 诉 ： 入 院 情 况 ： 入 院 诊 断 ：

40、诊 疗 经 过 ： 目 前 情 况 ： （ 延 续 住 院 的 原 因 ）目 前 诊 断 ：18诊 疗 计 划 ：医 师 签 名 ： （ 八 ） 抢救记录是 指 患 者 病 情 危 重 ， 采 取 抢 救 措 施 时 作 的 记 录 。要 有 “抢 救 记 录 ”的 标 题 。 内 容 包 括 病 情 变 化 情 况 、 抢 救 时 间 及 措 施 、参 加 抢 救 的 医 务 人 员 姓 名 及 专 业 技 术 职 务 等 。 记 录 抢 救 时 间 应 当 具 体到 分 钟 。 （ 九 ） 会诊记录（ 含 会 诊 意 见 ） 是 指 患 者 在 住 院 期 间 需 要 其 他科 室 或 者

41、 其 他 医 疗 机 构 协 助 诊 疗 时 ， 就 填 写 会 诊 申 请 单 。 分 别 由 申 请医 师 和 会 诊 医 师 书 写 的 记 录 。 会 诊 后 要 由 会 诊 医 师 将 会 诊 意 见 直 接 记录 在 病 程 记 录 上 。 一 般 会 诊 24 小 时 内 完 成 。 急 会 诊 应 在 申 请 单 左 上角 用 红 笔 标 明 “急 ”字 ， 要 求 三 十 分 钟 内 到 场 。 紧 急 会 诊 电 话 通 知 ， 会诊 医 师 应 立 即 到 场 。 会 诊 申 请 单 由 经 治 医 师 书 写 ， 主 治 医 师 审 签 ， 院外 会 诊 尚 需 经 科

42、 主 任 或 院 医 务 科 审 签 。 会 诊 时 ， 经 治 医 师 和 相 应 的 上级 医 师 应 陪 同 ， 并 详 细 介 绍 病 史 。 会 诊 医 师 要 详 细 检 查 ， 共 同 商 讨 ，明 确 提 出 会 诊 意 见 ， 若 需 转 科 或 转 院 ， 应 写 明 具 体 时 间 和 联 系 人 。 会诊 意 见 记 录 ： 应 当 有 会 诊 意 见 ， 会 诊 医 师 所 在 的 科 别 或 者 医 疗 机 构 名称 、 会 诊 时 间 及 会 诊 医 师 签 名 等 。 请 科 会 诊日 期 ： 姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 19简 要 介 绍 本 科 病

43、情 及 诊 疗 经 过 ： 所 出 现 的 他 科 症 状 、 体 征 、 有 关 检 查 结 果 及 初 步 意 见 ： 请 求 科 会 诊 的 目 的 。 申 请 会 诊 医 师 签 名 会 诊 记 录日 期 姓 名 性 别 年 龄 会 诊 意 见 及 诊 断 处 理 意 见 会 诊 医 师 签 名 （ 十 ） 术前小结是 指 在 患 者 手 术 前 ， 由 经 治 医 师 对 患 者 病 情 所作 的 总 结 。 急 诊 手 术 来 不 及 书 写 术 前 小 结 者 ， 可 在 术 后 记 录 中 写 明 术前 情 况 、 术 前 诊 断 和 手 术 指 征 。 格 式 如 下 ： 术

44、 前 小 结 姓 名 性 别 年 龄 术 前 诊 断 诊 断 依 据 手 术 指 征 拟 施 手 术 名 称 和 方 式 20拟 施 麻 醉 方 式 注 意 事 项 医 师 签 名 （ 十 一 ） 术前讨论：是 指 因 患 者 病 情 较 重 较 复 杂 或 手 术 难 度 较大 ， 手 术 前 在 上 级 医 师 主 持 下 ， 对 拟 施 手 术 方 式 和 术 中 可 能 出 现 的问 题 及 应 对 措 施 所 作 的 讨 论 。 甲 类 以 上 的 手 术 ， 探 查 性 手 术 或 对 年 老体 弱 、 合 并 其 他 重 要 疾 病 及 有 其 他 特 殊 情 况 者 均 需 要

45、 讨 论 。 讨 论 内 容 ：手 术 指 征 、 手 术 方 案 、 术 BFQ 前 准 备 情 况 、 可 能 出 现 的 问 题 及 防 范措 施 等 。 要 记 录 参 加 讨 论 者 的 发 言 内 容 。 急 诊 手 术 来 不 及 书 写 术 前 讨论 记 录 者 ， 可 在 术 后 记 录 中 写 明 术 前 情 况 、 术 前 诊 断 和 手 术 指 征 。 格式 如 下 ： 术 前 讨 论 记 录姓 名 性 别 年 龄讨 论 日 期 参 加 讨 论 者 的 姓 名 和 专 业 技 术 职 务术 前 诊 断 诊 断 依 据 手 术 指 征 手 术 方 案 术 前 准 备 21

46、术 中 可 能 发 生 的 情 况 及 防 范 措 施 拟 施 手 术 名 称 拟 施 麻 醉 方 式 记 录 者 的 签 名 （ 十 二 ） 麻醉医师术前查房记录术 前 第 一 天 要 求 麻 醉 医 师 查 看病 人 并 写 查 房 记 录 。 麻 醉 医 师 术 前 查 房 记 录日 期 姓 名 性 别 年 龄 目 前 诊 断 简 要 病 史 及 诊 断 依 据 目 前 情 况 （ 术 前 应 注 意 事 项 及 异 常 辅 助 检 查 结 果 ） 麻 醉 禁 忌 症 及 适 应 症 麻 醉 医 师 签 名 （ 十 三 ） 麻醉记录是 指 麻 醉 医 师 在 麻 醉 实 施 中 书 写

47、的 麻 醉 经 过及 处 理 措 施 的 记 录 。 麻 醉 记 录 另 页 记 录 ， 麻 醉 期 间 用 药 及 处 理 必 须 体现 在 医 嘱 单 或 专 页 记 录 单 上 。 （ 十 四 ） 手术记录是 指 手 术 者 书 写 的 反 映 手 术 一 般 情 况 、 手 术经 过 、 术 中 发 现 及 处 理 等 情 况 的 特 殊 记 录 ， 应 当 在 术 后 24 小 时 内 完成 。 特 殊 情 况 下 由 第 一 助 手 书 写 时 ， 应 有 手 术 者 签 名 。 手 术 记 录 的22内 容 如 下 ： 1、 一 般 项 目 ： 患 者 姓 名 、 性 别 、 年

48、 龄 、 住 院 号 、 床 号 、 手 术 日期 、 术 前 诊 断 、 术 后 诊 断 、 手 术 名 称 、 手 术 开 始 时 间 、 终 止 时 间 、 术者 、 助 手 、 护 士 、 麻 醉 方 法 、 麻 醉 药 物 和 剂 量 、 施 麻 醉 者 、 送 检 标 本等 。 2、 手 术 方 式 与 步 骤 (必 要 时 可 以 绘 模 式 图 )： (1)手 术 时 患 者 的 体 位 ， 皮 肤 消 毒 方 法 ， 消 毒 巾 的 铺 盖 ， 切 口 部位 、 方 向 、 长 度 ， 手 术 入 路 ， 解 剖 层 次 ， 止 血 方 式 。 (2)探 查 经 过 ， 主 要 病 变 的 部 位 、 大 小 、 与 邻 近 脏 器 或 组 织 的 关系 。 肿 瘤 应 记 录 有 无 转 移 、 淋 巴 结 肿 大 等 情 况 。 如 与 临 床 诊 断 不 符 合时 ， 更 应 详 细 记 录 。 (