1、附件 食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡发生日期： 年 月 日 报告日期： 年 月 日 发生地区： 市 县/区 发 生场所具体名称： 发生场所类型：学校食堂 单位食堂 宾馆饭店 街头摊点 食品超市 家庭 快餐店 送餐 不明 其他 产生环节：养殖 生产加工 运输 储存 销售 其它 引发事件原因（可多选）因素：加工不当 存 储不当 原料变质 交叉污染 误食误用 投毒 加工人员污染 设备污染 原料污染 原因不明 其它 发病人群： 暴露人数： 人（男 人，女 人） 发病人数： 人（男 人，女 人） 住院人数： 人（男 人，女 人） 死亡人数： 人（男 人，女 人）人均医疗费用： 元发病人群年龄：
2、05 岁： 人 6 岁15 岁： 人 16 岁60 岁： 人 60 以上： 人发病详情： 1.中毒症状： 恶心: 人 金属味: 人 苍白: 人 色素沉着: 人 虚脱: 人 脱皮: 人 脱水: 人 口渴: 人 指甲出现白带: 人 呕吐: 人 贫血: 人 肿胀: 人 发绀: 人 肥皂味: 人 唾液过多: 人 面部潮红: 人 足/腕下垂: 人 2.肠道感染症状： 腹痛: 人 腹泻: 人 寒战: 人 便秘: 人 发热: 人 里急后重: 人 3.一般感染症状： 咳嗽: 人 淋巴结肿胀: 人 乏力: 人 尿量减少: 人 背部/肾区疼痛: 人 浮肿: 人 头痛: 人 黄疸: 人 食欲减退: 人 不适: 人
3、肌肉痛: 人出汗: 人 颈部关节僵硬： 人 4.局部感染症状： 耳: 人 眼: 人 痒: 人 口: 人 皮疹: 人 皮肤破损: 人 5.神经疾病症状： 视力模糊: 人 眼睑下垂: 人 言语困难: 人 麻木: 人 瘫痪: 人 针刺感: 人 昏迷: 人 抽搐: 人 谵妄: 人 吞咽困难: 人 呼吸困难: 人 晕眩: 人 复视: 人 其它症状: 具体描述: 其它: 人时间信息： 首发时间： 年 月 日 时 末发时间： 年 月 日 时 潜伏期最短： 小时 潜伏期最长： 小时 潜伏期中值： 小时 潜伏期： 0h-12h： 人 12h-24h： 人 1 天-2 天： 人 2 天-7 天： 人 1 周-2
4、周： 人 2 周-4 周： 人 1 月以上： 人 病程最短： 小时 病程最长： 小时 病程中值： 小时 可疑食品信息： 可疑食品名称： 食品所属分类： 产品商业名： 生产商： 自制食品名称： 食品原料： 食品销售方法：自制销售 长途运输销售 短途运 输销售 连锁销售 其他食品加工方法：高温熟制 中温加热 巴氏杀菌 生食 冷冻食用 其他食品采购时间： 食品运输手段：汽车 火车 船舶 航空 其他样品检测信息： 送检实验室名称： 检测时间： A.食品样品 食品 1 名称： 取样数量： 化学物名称 1： 检测方法：国标一法 国标二法 其他检测结果 1： （单位： ） 检测结果 2： （单位： ）化学物
5、名称 2： 检测方法：国标一法 国标二法 其他检测结果 1： （单位： ） 检测结果 2： （单位： ）微生物名称 1： 检测方法：国标一法 国标二法 其他检测结果 1： （单位： ） 检测结果 2： （单位： ）微生物名称 2： 检测方法：国标一法 国标二法 其他检测结果 1： （单位： ） 检测结果 2： （单位： ）食品 2 名称： 取样数量： 化学物名称 1： 检测方法：国标一法 国标二法 其他检测结果 1： （单位： ） 检测结果 2： （单位： ）化学物名称 2： 检测方法：国标一法 国标二法 其他检测结果 1： （单位： ） 检测结果 2： （单位： ）微生物名称 1： 检测方法
6、：国标一法 国标二法 其他检测结果 1： （单位： ） 检测结果 2： （单位： ）微生物名称 2： 检测方法：国标一法 国标二法 其他检测结果 1： （单位： ） 检测结果 2： （单位： ）B.生物 样品样本 1 来源： 病人 健康人 食品加工者 环境 样本 1 类型： 腹泻物 呕吐物 血样 肛拭子 尿液检测指标名称： 检测方法： 采样数量： 阳性数量： 样本 2 来源： 病人 健康人 食品加工者 环境 样本 2 类型： 腹泻物 呕吐物 血样 肛拭子 尿液检测指标名称： 检测方法： 采样数量： 阳性数量： （此处若表格不够可根据内容自行添加）诊断信息： 原因食品名称： 原因食品分类： 致病
7、因素： 诊断名称： 填报信息： 填报人： 填报日期： 三）进一步做好食源性疾病培训工作，提高临床医生的首诊和报告意识。 食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡填写说明1. 加项：为必填项。2. 发生日期：指食源性疾病（包括食物中毒）事件发生的时间。3. 报告日期：指负责调查的疾控接到事件报告（口头报告或电话等形式）的时间。4. 住院人数：仅统计入院治疗并留院观察24小时以上的病例数。5. 首发时间：指首发病例出现症状的时间。6. 潜伏期：统计潜伏期在每个时间段的相应病例数。7. 潜伏期中值、病程中值：指统计学上“中位数”的概念，即一组数据从小到大排序后，处在最中间位置的一个数（或者是中间两个
8、数的平均数）。8. 食品所属分类、原因食品分类：1）植物类：粮食类、蔬菜、水果、食用菌、糕点面制品、豆制品、其他 2）动物类：肉与肉制品、乳与乳制品、蛋与蛋制品、水产品、其他 3）其他食品：软饮料、固体 饮料、冷 饮 、酒类、食用油、糖果蜜 饯、食用糖、食用蜂产品、调味品、其他包装食品 4）保健食品、混合食品、多种食品、不明。 从中选择相应的分类，填入表格中。9. 采样数量、阳性数量：均填相应的样本的份数，而非体积。10. 致病因素： 1）化学污染物：重金属、有机污染物、农药残留、 兽药残留、食品添加剂 2）生物污染物：细菌类、病毒类、霉菌毒素、寄生虫 类 3）天然毒素：动物毒素、植物毒素、贝类毒素 4）混合因素 5）不明。从中选择相应的分类，填入表格中。11. 诊断名称：如事件为豆角中毒，请在“致病因素 ”选项选择天然毒素-植物毒素-植物毒素其他；“ 诊断名称 ”处填豆角中毒。
