1、1交大二院医院感染管理责任书科室： 根据医院感染管理办法的有关规定，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定本责任书，要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。1、医院感染管理办法自 2006 年 9 月 1 日起施行，原 2000 年 11 月 30 日颁布的医院感染管理规范（试行）同时废止。2、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。3、各科室应建立医院感染管理责任制，明确各人在预防和控制医院感染工作中的责任，严格执行有关技术操作规范和工
2、作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物传播。4、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。5、医务人员应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例并在 24 小时之内上报医院感染管理科，针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。如有漏报，将按有关规定处理。6、有关术语：（1）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染属医院感染。（2）医源性感染：指在
3、医学服务中，因病原体传播引起的感染。（3）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。（4）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。（5）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。27、各科室必须成立临床科室医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，监控医师、监控护士各一人共计 4 人组成。8、临床科室医院感染管理小组的职责：（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施； （2）研究并确定本科室的
4、医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施；（3）研究并制定本科室发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（4）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查；（5）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协助有关部门进行处理；（6）监督检查本科室抗感染药物使用情况；（7）本科室改建、扩建时与医院感染管理科人员一起根据预防医院感染和卫生学要求对建筑设计、标准、设施和工作流程进行审查并提出意见；（8）对科室清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术
5、、医疗废物管理等工作提供指导；（9）根据本科室病原体特点和耐药现状,配合医院感染管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（10）对医务人员预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（11）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；（12）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。9、进入人体组织、无菌器官的医疗器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。10、科室发生 5 例以上医院感染暴发或由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致 3
6、 人以上人身损害后果时，应当立即向主管院长、医院感染管理科报告，不得超过 12 小时。311、科室发生 10 例以上的医院感染暴发事件或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告，不得超过 2 小时。12、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。13、保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染危险因素进行控制。14、应严格执行隔离技术规范，根据病原体传播
7、途径，采取相应的隔离措施。15、提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。16、严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。17、及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。18、有关指标：（1） 医院感染发病率50%；药敏试验率40%；（6） 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 以上条例望各科室认真遵守，如有违反，将按医院感染管理办法及交大二院医院感染管理质量考核标准有关规定进行处罚。科主任（签名）： 交大二院医院感染管理科护士长（签名）：年 月 日 2006 年 9 月 1 日附：医院感染管理办法第六章 罚
8、则4医院感染管理办法第六章 罚则（摘）第三十三条 医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。第三十四条 医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照传染病防治法第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十五条 医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。5
