1、中华人民共和国海船船员适任证书申请表填表日期：2012 年 05 月 30 日 编号：GA20701-02姓名 沈伟 姓名拼音 Shen Wei 性别 男身份证号码 421023199107308713 出生地 湖北省海员证号码 / 服务簿号码 /服务单位 湖北交通职业技术学院 文化程度 中专联系地址 湖北省武汉市汉阳区下 马湖路 联系电话 13100670512专业学历 校名：湖北交通职业技术学院 专业：驾驶技术 毕业证编号： 毕业时间：类别/等级/职务： / 号码： / 发证日期：/现持适任证书 原取消限制项目： /GMDSS 适任证书 职务 / 号码： / 发证日期： /类别/等级/职务
2、： 甲类 3000GT 及以上三副 申请适任证书 现取消限制项目：/专业培训合格证书号码：01162086 特殊培训合格证书号码：熟悉和基本安全培训合格证号 852789 油船安全知识培训合格证号精通救生艇、筏培训合格证号 689969 油船安全操作培训合格证号精通快速救助艇培训合格证号 / 油船原油洗舱培训合格证号高级消防培训合格证号 392233 化学品船安全知识培训合格证号精通急救培训合格证号 412079 化学品船安全操作培训合格证号船上医护培训合格证号 / 液化气船安全知识培训合格证号雷达模拟器培训合格证号 液化气船安全操作培训合格证号ARPA 模拟器培训合格证号 客船船员特殊培训合
3、格证号法规知识更新培训合格证号 客船及滚装客船特殊培训合格证号高速船船员特殊培训合格证号大型船舶操纵培训合格证号散装危险物质作业培训合格证号包装危险物质作业培训合格证号船名 船舶种类 航区 总吨或主机功 率 职务 任解职年月日海上服务资历最近五年内申请人所在单位对申请人工作技能、业务水平、适任能力及申请表内容的确认！有否海损或机损事故记录？我学院所报材料属实，无任何海损或机损事故记录！主管签名： （公章） 年 月 日评估项目 登分签名 核对签名评估成绩补考：1补考：2补考：3补考：4补考：5评估准考证号码：考试科目 登分签名 核对签名考试成绩补考：1补考：2补考：3补考：4补考：5考试准考证号码：适 任 评 估 考 试 审 核一审人意见签名： 日期：二审人意见签名： 日期：发证记录类别/等级/职务：证书号码：发证日期：证书制作人签名： 证书核对人签名：
