1、医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名： 张三 医师资格证书编码： 201343110431024198902036523 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半
2、身照。1申请人情况姓 名 张三 性 别 女 民 族 汉出生日期 1989 年 2 月 3 日 专业技术职务任职资格 医师身份证号 431024198902036523所学系、专业 临床医学 学 历 本科家庭地址及邮编 湖南省郴州市嘉禾县*村 健康状况 良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果XX 年 xx 医院 xxxx 考核合格何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题时间 单位 技术职务 证明人2015 年 11月至今嘉禾县人民医院 医师 李四个人工作经历注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别
3、执业医师 申请执业 类别 临床 申请执业 范围 内科申请执业机构名称嘉禾县人民医院 机构登记号44761315343102411A1001申请执业机构地址 嘉禾县珠泉镇珠泉东路 9 号邮政编码 424500 单位电话 xxxxxxx 拟在该机构 执业时间 2016 年至2021 年本人意见申请注册申请人签字： 张三 2016 年 xx 月 xx 日拟执业机构意见意 见：同意负责人： xx 印章 2016 年 xx 月 xx 日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点：印章 年 月 日3.医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字： 年 月 日原执业级别 原执业类别 原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码 地址拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码 地址拟执业机构意见意 见：负责人： 印章 年 月 日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点：印章 年 月 日4.多机构备案拟执业机构名称 机构登记号机构地址邮政编码 单位电话有效期开始时间 有效期结束时间拟执业机构意见意 见： 负责人： 印章 年 月 日5.备注
