1、分析前质量保证,河南弘大心血管病医院 检验科 马 燕,+,+,检验误差,分析前阶段质量保证工作 的内容及重要性,“分析前”定义：申请检验要求患者准备标本采集运送实验室内部传递检验开始 工作内容： 申请科学合理性 患 者 准 备 标本采集运送 重要性：结果真实客观反映患者当前病情所应采取的必要保护措施。例：溶血 K 同侧输盐水 Na、Cl 其他指标均稀释性,患者准备,标本的运送,标本的正确采集,拒收,经典案例分析,一、患者准备,“标本流”的概念,患者自身因素对结果的影响,检验科,采集,标本流：,保存,运送,前处理,分析,保存留验,销毁处理,脂血,体位,运动,情绪,生理,药物,溶血,可变因素,固定
2、因素,年龄,民族,性别,止血带捆 扎,患者状态,情 绪激动、兴奋、恐惧 WBC Hb,生 理：,体 位：,ALT、AST、LDH、CK GLU、K、Na、Ca、ALB等变化,运动：,劳累或冷热空气刺激WBC,K、Na、Cl、Mg GLU K、AMY、BIL PT 、血细胞分析假凝集ALT、AST、BUN WBC、Hb、PLT PH ,药 物：尚不能完全明确,输 液,电解质,糖,右旋糖酐,青霉素,血,Vc,溶 血：,被分析物分布不均 血清或血浆中水分被取代 干扰吸光度,脂 血：,空腹或进食12h后避免脂肪乳输注后立即采血,饮 食：,三、标本的正确采集,1、必须满足检测结果正确性的客观要求 2、检
3、测结果必须能真实客观反映患者当前病情尽可能避免一切干扰因素！“用不符合质量要求的标本进行检验，不如不进行这项检验！”,原 则,NCCLS 推荐采血次序：,几点问题： 一、为什么抗凝血管严格要求标本量？血液比例过高由于抗凝剂相对不足，血浆中出现微血凝块。 血液比例过低抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。 二、为什么凝血标本常常拒收？凝血因子含量甚微。 血量少 PT延长；血量多 FIB增高。 二、为何要使用凝胶管？含分离胶，离心后可使红细胞、血清隔开，延长标本稳定性（如血糖3天内稳定）,血培养,凝血,免疫,生化,血型,血流变,血常规,采集注意事项,采样时间控制 最佳采样时间的选择采取最具代表
4、性的标本采取最合乎要求的标本唯一性标识努力做好患者配合工作,采样时间控制 最佳采样时间的选择 1、最具“代表性”的时间：基本原则 晨起空腹2、阳性率最高的时间：尿常规：晨尿（浓缩） 培 养：用药前（血培养在寒战或高热开始前1h）3、对诊断最有价值的时间：AMI：46hcTnI 病毒感染抗体：急性期及恢复期取双份血清采取最具代表性的标本大 便 黏液、血液痰 液 防止唾液混入末梢血 防止组织液混入骨髓、脑脊液穿刺 防止外伤性血液渗入输液患者 输液后1h采样静脉采血时患者应坐位或卧位，止血带1min内采血，回血后立即松开, 昼夜节律影响 饮食影响 平静、休息状态时降低运动影响 参考区间多以空腹血标本
5、确定、,采取最合乎要求的标本抗凝剂、防腐剂的正确使用防溶血、防污染容器洁净度或无菌度：24h尿中某些成分需加防腐剂、细菌培养绝不能有防腐剂、微量元素对洁净度要求最高防止过失性采样：采错部位、用错真空管防止边输液边采血采集标本运送间隔时间及运送条件唯一性标识防止贴错标签！努力做好患者配合工作解释工作:检验目的及注意事项；消除患者恐惧心理避免饮食、药物影响由患者自行留取标本时，告之留取方法、注意事项,四、标本的运送,专人运输 医护人员、经培训护工保证标本输送途中的安全性过度震荡、容器破损、标本污染、标本及唯一标示丢失、标 本对环境的污染、水分蒸发等保证输送的及时性采集后及时送检,部分项目稳定时间,
6、五、标本的验收,唯一性标识：错误、模糊不清、脱落、丢失用错容器、容器破损难以补救溶血、脂血严重抗凝血中有凝块、该抗凝未加抗凝剂、抗凝比例不正确（ESR、PT）标本量不足者输血、输液中采集的标本采集标本离送检时间过长细菌培养被污染该加防腐剂未加防腐剂导致标本腐败不应接触空气的接触了空气注：拒收如有困难，检验科将与医生及时沟通，提出意见。如仍继续检测，则在报告单上对验收不合格的情况进行描述，并提醒可能对结果产生的影响。,六、案例分析,一、高血钾的谜底,案例1：某日，一患者生化结果：K8.35、Na138.4、Cl102.5、Ca1.82（前一天结果均正常）。笔者核对标本，无溶血等异常外观。遂报告危
7、机值，并询问临床医生，医生告知该患者无任何不适，结果与临床不符。笔者询问护士，护士表示采血过程无异常，既没在输液同侧抽血，也及时由护工送检了。经笔者提醒，护士说：“患者血管不好抽，最后发现生化管标本少，血常规反正需血量不多，我就将血常规管里的血倒了点到生化管里。”经重新抽取标本复查，患者离子结果完全正常。结论：血常规使用的抗凝剂是EDTA-K2,少量K由血常规管进入生化管中，导致K ，而EDTA同时又螯合了部分Ca，导致Ca案例2：血K10、GLU3.0，患者无高血钾、低糖症状。经了解，标本为前一天采集护工忘记送检。结论：标本久置，胞内K释放使K ，而糖被酵解，使GLU案例3：血K9.8、TP
8、36、ALB22，GLU28,患者无高钾、低蛋白、高糖症状，采血时患者正在输液。经了解，护士嫌患者抽血困难，擅自违规在输液一侧拔掉输液管，回放血入采血管内。结论：患者在补钾、补葡萄糖可使标本被稀释。,二、护士长洗冤了,三甲医院血液肿瘤科都有自己的层流病房。某月院感办抽查后发现层流病房中一个房间细菌严重超标，引起科主任、感染办的指责，并决定严肃处理。护士长了解了整个流程，均无问题，只好自认倒霉。次日早交班时，听到一家属对一护工说：“不要你拿我们的小便”并要求护士长换人。她说：“这个人毛手毛脚，那天我看到她一路和别人说话，提篮打翻了，标本都翻一地，她胡乱收拾起来又送检了”。至此，护士长才明白了细菌
9、超标的原因。,三、偷梁换柱,某医院神经内科，接检验科危机值：“脑脊液氯离子145（120135）”，管床大夫急忙去看患者，患者无恙。报告上级，上级也很无奈：“先查查肾功再说吧”。 肾功、电解质、血气都正常，高氯血症排除！电话要求检验科复查，检验科坚持标本已复查多次，结果无误！ 2周后复查，脑脊液Cl正常，且此期间无任何特殊治疗。于是，临床肯定必是检验科的错。 后来真相传出，护工送检时，路上跌了一跤，把一个试管里的液体洒了，怕出事情，看见液体无色透明，于是接了一点自来水送检。,四、全面延长的凝血指标,某急诊患者初步判断支气管急性发作，为排除肺栓塞，加查了凝血。可结果令医生吃惊：APTT100秒、PT50秒、TT60秒，患者并无出血症状。 经复查，患者血凝各项指标均正常。 经了解，护士错用EDTA管（紫）抽血，发现错了，把血倒入枸橼酸管（蓝）送检。 结论：Ca离子是凝血的IV因子，是参与凝血的关键部分。EDTA将血浆中Ca离子完全拮抗（枸橼酸盐只是部分结合Ca离子），使得凝血IV因子大量缺乏，导致凝血时间延长。,
