1、1备案编号：已依法终结信访事项备案表信 访 人 姓 名 报送单位名称 报 送 时 间 中 央 联 席 会 议 办 公 室2011 年 制2说 明一、表内所列项目，由有关单位实事求是填写，可用电脑打印，但负责人签字必须由本人签署。二、个别项目内容较多填写不完的，可另加附页。三、对“ 三级终结”时间跨度长或责任主体发生变化的，是否再逐级进行复查、复核并填写意见，由省级 联 席 会 议 确 定 ;因 特 殊 原 因 不 能 在 省 (区 、市 )内 按程 序 实 行 “三 级 终 结 ”的 ，由 省 级 联 席 会 议 审 核 认 定并 加 注 说 明 。四、表内年、月、日，一律用公历和阿拉伯数字。
2、五、备案编号由中央联席会议办公室填写。3信访人姓名 性别 民族曾用名 出生日期身份证号码职业或工作单位问题发生地户籍所在地经常居住地主要诉求反映：4处理机关 处理时间 处理情况 处理意见负责人签字： 负责人职务： 年 月 日复查机关 5复查时间 复查情况复查意见负责人签字： 负责人职务： 年 月 日6复核机关 复核时间 复核情况复核意见负责人签字： 负责人职务： 年 月 日7省级联席会议审核认定意见经审核，此信访事项已依法按政策进行了处理和复查、复核，并已在 实体和程序上全部落实到位，我们认定其符合“ 三 级终结”要求，请中央联席会议办公室予以备案。省级联席会议召集人或其书面委托人签字：2011 年 月 日信访人意见年 月 日8经办人意见处长意见中央联席会议办公室督查组审查 督查组负责人意见中央联席会议办公室分管副主任审批备 注
