1、病例分析 1 (单数班)女，55 岁，因反复关节痛疼 19 年，心慌气短，伴下肢浮肿 14 年，5 天来加重并伴咳嗽而入院。患者曾于 19 年前因“ 感冒 ”引起关节游走性痛疼，累及全身大小关节，但局部无红肿及发热，气候变化时加重，自 15 年前开始于劳累后出现心慌、气急、并有间歇性下肢水肿，口服“氨茶碱” 和“利尿剂”可使症状缓解。 10 多年来浮肿逐渐加重，晨起眼睑浮肿，下午双下肢浮肿。8 年来开始走平路即感心慌、胸闷、气急、痰中带血丝，发病时有“渴望呼吸” ，不能平卧。 3 年前曾因上诉症状加重住院治疗，诊断为“风心病” 、 “二尖瓣狭窄合并关闭不全”和“ 心力衰竭”，经强心、利尿治疗后
2、好转，出院后持续持续服用“ 地高辛”0.25mg/d ，和间断服用“利尿剂”，下肢浮肿时重时轻。 1 年前又因上述症状加重住院，当时患者口唇发绀，腹胀，恶心，尿少，手脚麻木，不能平卧，面部色素沉着，皮肤巩膜轻度黄染，肝大，剑下 10cm，肋下 9cm，质硬，边缘不齐，表面光滑，有触痛；腹部有移动性浊音，波动感（+） ，心电图示房颤、频发室性早博，二联率。经强心利尿，症状缓解，出院时，肝在肋下 4cm 处，边缘光滑，质硬。出院后不久，又因“感冒 ”上述症状加重，肝在右肋下 9cm 处，皮肤、巩膜明显黄染，经抗感染和强心治疗，肝脏回缩，双下肢浮肿消失，但黄疸未退。5d 来又因受凉，出现发热、咳嗽、
3、心慌、气促加重，服“乙酰螺旋霉素” 不能缓解症状，双下肢及颜面浮肿，并伴恶心，呕吐，再次入院。入院查体：体温 38.4，P120 次/min，R25 次/min ,Bp14.00kPa/9.86 kPa（105mmHg/74mmHg） ，二尖瓣面容，神志清，皮肤巩膜黄染，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻干湿性罗音，心尖搏动弥散，有舒张期震颤，心界向双侧扩大，心尖区第一心音亢进，P2A2，心律不齐，可闻及奔马律，心尖区级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音，主 A 脉瓣第二区可闻及收缩期杂音，肝肋缘下 8cm，剑下 8cm，质硬，触痛明显，肝颈回流征（+） ，脾未及，双肾区轻度压痛。实验室检查：k
4、+2.6mmol/L, Na+130mmol/L，Cl -85mmol/L，CO 2CP30mmol/L，RBC3.710 12/L,WBC14.8109/L,中性 0.88，淋巴0.12，Hb111g/L。1患者诊断心力衰竭的依据是什么？心衰的诱因有哪些？如何诱发加重心衰？2患者出现心力衰竭的发生机制是什么？3肝脏发生哪些变化？为什么出现这些改变？分析其肝功能障碍的临床表现及其机制4评价本患者各次入院时的心功能分期及分级？患者的预后如何？还需做哪些检查？5本患者缺氧的类型有哪些，如何判断，需做什么检查辅助诊断？6. 本患者是否有水电解质紊乱和酸碱失衡？判断依据是什么？进一步需做什么检查辅助诊
5、断？病例分析 2 (双数班)患者男性，32 岁，体重 50KG，因大面积烧伤而急诊入院，烧伤面积85%（ 度占 70%，并伴有呼吸道烧伤） 。体检：患者神志清楚，表情淡漠，呼吸困难，血压： 65/50mmHg，脉搏：106 次/min，呼吸 8 次/min ，四肢发冷、发绀。膀胱导尿导出尿液 250mL。实验室检查：pH 7.28，PaCO 2 58mmHg，PaO 2 50mmHg，HCO 3-15.1 mmol/L；K + 6.0 mmol/L，Na + 140 mmol/L，Cl - 101 mmol/L；心电图显示：T 波略高，QRS 综合波变宽，心室节律不整。入院后立即行气管切开，吸
6、氧，静脉补液和其他急救处理。伤后 24h 共补库存血浆 1400ml（由于医院当时新鲜血浆库存不足） ，其它液体共计 2000ml。病人一般情况稍好转，血压升至 90/70mmHg，24h 尿量 550ml。再查血清 K+为3.2mmol/L，pH 7.5，PaCO 2 50mmHg， HCO3-28.3 mmol/L，尿液呈酸性。入院 21 天患者发生创面感染（绿脓杆菌） ，查体：血压9.3/6.7Kp(70/50mmHg),体温 39，呼吸急促，30 次/ 分，少尿甚至无尿，pH 7.35，PaCO 2 26mmHg，PaO 2 50mmHg，HCO 3-14.3 mmol/L；K + 5
7、.8 mmol/L，Na + 139 mmol/L，Cl - 90 mmol/L；心电图显示：T 波高尖，QRS 综合波变宽，P-Q 间期延长。立即静脉注射胰岛素、葡萄糖以及用离子交换树脂灌肠后，血清 K+暂时降为 5.6mmol/L。72h 病人排尿总量为 350mL，呈酱油色，内含肌红蛋白。在此后病人完全无尿，持续使用腹膜透析。入院第 28 天，发生胃肠道出血，血小板计数为 50109/L，血浆纤维蛋白原 1.2g/L，凝血时间显著延长，FDP 阳性。BUN：17.8mmol/L（50mg），血清肌酐 389mol/L（4.4mg），血清 K+ 6.7mmol/L，pH 7.19，PaCO 2 30mmHg， 。尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。虽经多方治疗，但病人病情无好转，于入院第32 天死亡。问题：1.该患者在入院时和 24h 经治疗后分别出现了哪些酸碱平衡紊乱？其发生的机制如何，诊断依据有哪些？ 2. 该患者在入院时和 24h 经治疗后分别出现了哪种电解质平衡紊乱？其发生的机制如何，诊断依据有哪些？ 3. 该患者在感染后发生了那些电解质及酸碱平衡紊乱？发生的机制是什么？抢救措施有哪些，机理如何？4. 该患者发生了哪些类型的休克，其发生机制是什么？5. 试分析该患者入院第 28 天发生胃肠道出血的原因及机制。6. 该患者死亡的最主要原因是什么？并分析其发生机制。
